group-telegram.com/a_azerbayeva_um/108
Last Update:
Я, как аудитор, часто вижу как в наших клиниках лекарственные средства аккуратненько разложены по группам и по методам введения. Но увы, та статистика которая в мире имеется говорит о том, что ошибки при применении лекарственных средств происходят не из-за того, что персонал перепутал группу или путь введения. Они происходят из-за того, что человек в состоянии стресса и недосыпа берет не ту упаковку очень похожую на нужную или врач, назначая препарат, из вываливающегося списка лекарств в алфавитном порядке, тыкает не тот.
То есть сегоня я хочу поговорить с вами о стандартах предотвращающих ошибки, с лекарственными средствами, которые схожи по названию и внешнему виду (далее - LASA – Look-Alike, Sound-Alike).
Системы маркировки, предотвращающие ошибки LASA
Важно внедрять эффективные системы маркировки для минимизации риска ошибок. Я рекомендую следующие шаги:
1. Яркое оформление упаковки/ контейнеров: Используйте контрастные цвета и четкий шрифт для облегчения различимости препаратов.
2. Уникальные идентификаторы: Внедрение штрих-кодов или QR-кодов для всех лекарств поможет исключить вероятность ошибок при назначении и отпуске.
3. Критичная информация в местах хранения: Выделяйте важные данные, такие как дозировка и показания, чтобы избежать путаницы.
4. Предупреждающие иконки в МИС: Используйте символы, которые указывают на повышенные риски, когда речь идет о схожих наименованиях.
🌍 Международные стандарты для предотвращения ошибок LASA
Существует несколько международных стандартов и рекомендаций для предотвращения ошибок LASA, разработанных ведущими организациями, включая Всемирную организацию здравоохранения (WHO), FDA, ISMP и другие. Эти стандарты охватывают различные этапы обращения с лекарственными средствами — от разработки названий до их хранения и применения.
1. Стандарты Всемирной организации здравоохранения (WHO)
• WHO в рамках программы Medication Without Harm рекомендует внедрение систем для выявления и предотвращения ошибок LASA на всех этапах обращения с лекарствами. Это включает:
• Использование методов орфографического и фонетического анализа для оценки названий препаратов.
• Разработку и внедрение стратегий маркировки, таких как использование цветовой кодировки и пиктограмм на упаковке.
2. Рекомендации FDA
• FDA активно применяет систему Tall Man Lettering (TML), где прописные буквы выделяют различия в названиях похожих препаратов (например, hydrOXYzine vs. hydrALAZINE). Этот стандарт рекомендован для всех производителей лекарств.
• FDA также проводит электронный анализ новых названий препаратов, чтобы избежать путаницы с уже существующими средствами.
3. Институт безопасного применения лекарств (ISMP)
• ISMP публикует списки LASA-препаратов и рекомендует:
• Создание персонализированных списков LASA внутри медицинских учреждений.
• Ежегодное обновление этих списков на основе внутреннего анализа ошибок.
• Внедрение систем штрих-кодирования и двойной проверки при выдаче лекарств.
4. Рекомендации Европейского агентства лекарственных средств (EMA)
• EMA поддерживает строгую проверку названий новых препаратов на этапе регистрации, используя алгоритмы орфографического и фонетического анализа.
• Внедряются системы автоматизированного отпуска лекарств с использованием технологии DataMatrix-кодов для повышения точности.
5. Стандарты Терапевтической администрации Австралии (TGA)
• TGA рекомендует многоуровневый подход к снижению риска LASA-ошибок, включая:
• Улучшение дизайна упаковки (контрастные цвета, крупный шрифт).
• Раздельное хранение препаратов с похожими названиями.
• Использование электронных систем предупреждений о LASA.
Международные стандарты направлены на предотвращение ошибок LASA через комплексный подход: улучшение маркировки, использование технологий автоматизации, обучение персонала и строгую проверку названий препаратов. Эти меры помогают значительно снизить риск путаницы и повысить безопасность пациентов на глобальном уровне.
BY Айжан Азербаева: улучшаем медицину
Share with your friend now:
group-telegram.com/a_azerbayeva_um/108