История о том, как я кормила пациента столом №5
И этим пациентом была Плюшка. После выписки из стационара и начала мочегонной терапии стало понятно, что мышечной массы у кошки почти не осталось. Я как человек вроде бы неглупый закупила вкусного паштета и начала активно кормить. Как мне казалось... Но на деле по калорийности и количеству белка она недоедала вдвое!
Получается, что я, врач, который постоянно твердит своим пациентам с циррозом про важность белка, важность суточной калорийности, важность вечернего перекуса, важность отсутствия длительных перерывов в приемах пищи, важность профилактики саркопении, делала все ровно наоборот. Со вчерашнего дня питание мы скорректировали, добавили легкоусвояемого белка и пытаемся съедать нужную норму, но давайте еще раз повторим - почему серьезная болезнь ВСЕГДА требует достаточного калоража и белка в рационе?
Любая тяжелая болезнь усиливает катаболизм, то есть, организм начинает активнее разрушать собственные ткани, и главным образом мышцы, для того, чтобы покрыть энергетические нужны и нужды для производства белков, необходимых для борьбы. Примерная энергетическая ценность рациона пациента должна составлять 25–30 ккал/кг/сут (при циррозе 30-35).
Поэтому цель нутритивной поддержки - это закрыть дефицит энергии и аминокислот и снизить потери. Доказано, что нутритивная поддержка ассоциирована с лучшими исходами. И наоборот, недоедание повышает риски инфекций, замедляет заживление, удлиняет время нахождения в стационаре.
Какова при этом роль белка?
При болезни потребности в белке естественно возрастают. Для пациентов с несколькими различными болезнями/патологиями ESPEN рекомендует 1,2-1,5 г/кг/сут с постепенным достижением целевых уровней (при циррозе печени цели по белку те же).
Как достичь цели по калорийности и белку?
🤩 Начинаем со скрининга - оцениваем исходный рацион, измеряем массу тела, электролиты, глюкозу сыворотки, клиническую картину
🍡 В некоторых случаях может потребоваться постепенное достижение целевых уровней в течение 48-72 часов
🤩 Калорийность наращиваем на 200-300 ккал/сут (это примерно 10-20 ккал/кг/сут, реже - 5-10 ккал/кг/сут - зависит от исходного состояния пациента), доходим до цели примерно к 5-7 дню (проводим повышение под контролем состояния), белок повышаем на 0,2-0,3 г/кг каждые 24-48 часов
🤩 Если не получается съедать - добавляем высокобелковые смеси / энтеральное питание / парентеральное питание
🤩 Контролируем электролиты, гликемию, диурез, отеки, частоту дыхания, оцениваем переносимость со стороны ЖКТ, фиксируем фактическое потребление, чтобы не допустить развития refeeding-синдрома (РФС).
И этим пациентом была Плюшка. После выписки из стационара и начала мочегонной терапии стало понятно, что мышечной массы у кошки почти не осталось. Я как человек вроде бы неглупый закупила вкусного паштета и начала активно кормить. Как мне казалось... Но на деле по калорийности и количеству белка она недоедала вдвое!
Получается, что я, врач, который постоянно твердит своим пациентам с циррозом про важность белка, важность суточной калорийности, важность вечернего перекуса, важность отсутствия длительных перерывов в приемах пищи, важность профилактики саркопении, делала все ровно наоборот. Со вчерашнего дня питание мы скорректировали, добавили легкоусвояемого белка и пытаемся съедать нужную норму, но давайте еще раз повторим - почему серьезная болезнь ВСЕГДА требует достаточного калоража и белка в рационе?
Любая тяжелая болезнь усиливает катаболизм, то есть, организм начинает активнее разрушать собственные ткани, и главным образом мышцы, для того, чтобы покрыть энергетические нужны и нужды для производства белков, необходимых для борьбы. Примерная энергетическая ценность рациона пациента должна составлять 25–30 ккал/кг/сут (при циррозе 30-35).
Поэтому цель нутритивной поддержки - это закрыть дефицит энергии и аминокислот и снизить потери. Доказано, что нутритивная поддержка ассоциирована с лучшими исходами. И наоборот, недоедание повышает риски инфекций, замедляет заживление, удлиняет время нахождения в стационаре.
Какова при этом роль белка?
При болезни потребности в белке естественно возрастают. Для пациентов с несколькими различными болезнями/патологиями ESPEN рекомендует 1,2-1,5 г/кг/сут с постепенным достижением целевых уровней (при циррозе печени цели по белку те же).
Как достичь цели по калорийности и белку?
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥54❤27☃5👍3
Несколько слов про рефидинг-синдром
Рефидинг-синдром - это совокупность потенциально опасных изменений уровня электролитов и жидкости при возобновлении питания или при его наращивании после периода голода или недоедания.
Основной маркер рефидинг-синдрома - это гипофосфатемия, также может снижаться калий и магний сыворотки, возможно появление отеков, нарушений ритма, развитие сердечной недостаточности, различных неврологических и респираторных осложнений.
Определение ASPEN относительно рефидинг-синдрома в течение 5 дней после начала питания:
💙 снижение P, K и/или Mg на 10–20% (легкий РФС)
💙 снижение P, K и/или Mg на 20–30% (умеренный РФС)
💙 снижение P, K и/или Mg на 30% и более и/или органная дисфункция/дефицит тиамина
Кто в зоне риска РФС (NICE)?
Большие критерии (достаточно 1):
💙 ИМТ менее 16 ИЛИ непреднамеренное похудение более 15% от исходной за 3–6 месяцев ИЛИ отсутствие питания более 10 дней ИЛИ низкие P/K/Mg до начала питания
Малые критерии (2 и более):
💙 ИМТ менее 18,5 ИЛИ похудение более 10% от исходной ИЛИ отсутствие питания более 5 дней ИЛИ история алкоголизации ИЛИ приём инсулина/химиотерапии/антацидов/диуретиков
Как профилактировать?
💙 Перед стартом питания оценить уровни фосфата, калия, магния, глюкозы, креатинина, альбумина, выполнить ЭКГ
💙 Рассмотреть назначение тиамина и поливитаминов
💙 Начать питание с постепенным наращиванием калорийности (но не сокращая белок)
💙 Контроль электролитов, состояния, диуреза
💙 При развитии признаков РФС - остановиться в наборе калорий, восполнить электролиты, затем возобновить кормление с более низкого уровня калорийности или поднимать медленнее
Рефидинг-синдром - это совокупность потенциально опасных изменений уровня электролитов и жидкости при возобновлении питания или при его наращивании после периода голода или недоедания.
Основной маркер рефидинг-синдрома - это гипофосфатемия, также может снижаться калий и магний сыворотки, возможно появление отеков, нарушений ритма, развитие сердечной недостаточности, различных неврологических и респираторных осложнений.
Определение ASPEN относительно рефидинг-синдрома в течение 5 дней после начала питания:
Кто в зоне риска РФС (NICE)?
Большие критерии (достаточно 1):
Малые критерии (2 и более):
Как профилактировать?
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤48☃3
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Если ваша вечеринка ваш последний прием перед закрытием клиники не похож на этот, даже не пытайтесь меня приглашать
Вообще я УЗИ не делаю, но тут, учитывая клиническую картину, решила посмотреть. Вот такой камень в шейке пузыря, госпитализировались в стационар
Вообще я УЗИ не делаю, но тут, учитывая клиническую картину, решила посмотреть. Вот такой камень в шейке пузыря, госпитализировались в стационар
😱53🔥30❤8☃4😍2
Так интересно читать свои заключения двух- и трехлетней давности. Например, вчера консультировала пациентку, с которой в прошлый раз мы общались больше 2 лет назад, смотрю свои рекомендации: обследование для исключения органической патологии - всё по делу, а вот знаний по функциональной патологии спустя время у меня уже больше, распространенность нужных методов диагностики этих состояний - выше, поэтому и подход мой в плане лечения поменялся.
Да, прошлые рекомендации по лечению дают свои эффекты, пациентка до сих пор использует рекомендованный 2 года назад препарат, но с высоты прошедших лет я уже совершенно по-другому смотрю на симптомы, предлагаю более углубленное обследование некоторых моментов и более точечное лечение в случае подтверждения этих расстройств.
За это и люблю медицину - все меняется, знаний становится больше, способов помочь пациенту - тоже.
Да, прошлые рекомендации по лечению дают свои эффекты, пациентка до сих пор использует рекомендованный 2 года назад препарат, но с высоты прошедших лет я уже совершенно по-другому смотрю на симптомы, предлагаю более углубленное обследование некоторых моментов и более точечное лечение в случае подтверждения этих расстройств.
За это и люблю медицину - все меняется, знаний становится больше, способов помочь пациенту - тоже.
❤92🔥24👍4😍3☃1
Врачи ежедневно сталкиваются с клиническими случаями, для которых не всегда есть готовые решения в рекомендациях и литературе.
Опыт коллег, обсуждение сложных случаев и разбор гайдлайнов давно стали частью внутреннего сообщества гастроэнтерологов Клиники Фомина. Мы собрали этот опыт в одном месте — в курсе «Гастроэнтерология для своих».
Курс создан прежде всего для врачей сети «Клиника Фомина», чтобы быстро находить ответы на любые клинические вопросы. Но к нашему сообществу присоединились и коллеги из других клиник, оценившие структуру, подачу и глубину материала:
— «Как всё чётко и продумано!»
— «Лекции смотрятся как художественный фильм».
Можно в любое время подключиться, посмотреть записи и поучаствовать в прямых эфирах, задав вопросы авторам — Юлии Александровне Хабаровой и команде спикеров: Елене Семёновой (энтерология, целиакия), Марии Кирюковой (панкреатология), Екатерине Заботиной (гепатология), Ирине Расмагиной (ВЗК) и другим.
Курс проходит на базе платформы Meducation и включает в себя 45 лекций и остального контента, который регулярно дополняются новой информацией. Доступ открыт на год.
Присоединяйтесь к курсу “Гастроэнтерология для своих” — и станьте частью профессионального круга Клиники Фомина.
Опыт коллег, обсуждение сложных случаев и разбор гайдлайнов давно стали частью внутреннего сообщества гастроэнтерологов Клиники Фомина. Мы собрали этот опыт в одном месте — в курсе «Гастроэнтерология для своих».
Курс создан прежде всего для врачей сети «Клиника Фомина», чтобы быстро находить ответы на любые клинические вопросы. Но к нашему сообществу присоединились и коллеги из других клиник, оценившие структуру, подачу и глубину материала:
— «Как всё чётко и продумано!»
— «Лекции смотрятся как художественный фильм».
Можно в любое время подключиться, посмотреть записи и поучаствовать в прямых эфирах, задав вопросы авторам — Юлии Александровне Хабаровой и команде спикеров: Елене Семёновой (энтерология, целиакия), Марии Кирюковой (панкреатология), Екатерине Заботиной (гепатология), Ирине Расмагиной (ВЗК) и другим.
Курс проходит на базе платформы Meducation и включает в себя 45 лекций и остального контента, который регулярно дополняются новой информацией. Доступ открыт на год.
Присоединяйтесь к курсу “Гастроэнтерология для своих” — и станьте частью профессионального круга Клиники Фомина.
👍15❤🔥9❤4🤷♂1☃1😍1
О чем обязательно нужно знать, если принимаешь агонисты ГПП-1?
В инструкции к данной группе препаратов прописаны риски развития острого панкреатита. В целом, согласно различным исследованиям, эти риски оказались не выше плацебо, но случаи бывают, поэтому пациенту на терапии важно об этом знать
Кто может быть в группе риска?
🍡 перенесённый панкреатит в анамнезе
🍡 желчнокаменная болезнь
🍡 быстрая потеря веса
🍡 гипертриглицеридемия
🍡 сочетание с препаратами, повышающими риск панкреатита
О чем помнить на фоне терапии аГПП-1?
- знать симптомы острого панкреатита: внезапная, сильная боль в верхней части живота, часто с иррадиацией в спину, тошнота/рвота
- при подозрении на панкреатит немедленно прекратить прием препарата, сдать анализы крови на амилазу и липазу, выполнить как минимум УЗИ (возможно, потребуется КТ или МРТ с контрастом)
- не возобновлять прием препарата, если диагноз подтвержден
- при болях в правом подреберье оценить желчный пузырь по УЗИ. так как риск ЖКБ выше у пациентов, получающих аГПП-1
В инструкции к данной группе препаратов прописаны риски развития острого панкреатита. В целом, согласно различным исследованиям, эти риски оказались не выше плацебо, но случаи бывают, поэтому пациенту на терапии важно об этом знать
Кто может быть в группе риска?
О чем помнить на фоне терапии аГПП-1?
- знать симптомы острого панкреатита: внезапная, сильная боль в верхней части живота, часто с иррадиацией в спину, тошнота/рвота
- при подозрении на панкреатит немедленно прекратить прием препарата, сдать анализы крови на амилазу и липазу, выполнить как минимум УЗИ (возможно, потребуется КТ или МРТ с контрастом)
- не возобновлять прием препарата, если диагноз подтвержден
- при болях в правом подреберье оценить желчный пузырь по УЗИ. так как риск ЖКБ выше у пациентов, получающих аГПП-1
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤43☃2✍1
Доброго утра сегодня не будет. Наше утро самое черное.
Не стало Плюшки. Нас с мужем разрывает на миллион кусочков от боли, ощущения несправедливости, непонимания, как так и почему именно она. Почему ей так мало времени было отведено.
Наш милый котенок, добрый, нежный, неуклюжий медвежонок. Спасибо, что подарила нам это время с собой 💔
Вы наблюдали за ней здесь еще с момента, как она была котенком и приехала к нам. Поэтому считаю, что вы тоже должны знать. На какое-то время здесь будет затишье, вернусь, как смогу.
Не стало Плюшки. Нас с мужем разрывает на миллион кусочков от боли, ощущения несправедливости, непонимания, как так и почему именно она. Почему ей так мало времени было отведено.
Наш милый котенок, добрый, нежный, неуклюжий медвежонок. Спасибо, что подарила нам это время с собой 💔
Вы наблюдали за ней здесь еще с момента, как она была котенком и приехала к нам. Поэтому считаю, что вы тоже должны знать. На какое-то время здесь будет затишье, вернусь, как смогу.
😭297💔181😢65🙏17❤6
Рубрика «Плюшкин дом»
Пока про медицину не получается, прошу понять. Пятый день учимся жить без Плюшки. Мы провели вместе всего 1 год и 9 месяцев, но я хочу, чтобы весь мир знал о том, какой прекрасной кошкой она была. Настоящая кошка человека! Особенная связь у нее была с мужем, они вместе готовили, работали, спали.
Мы так и не знаем, почему она ушла. Диагнозы, которые ей подозревали при жизни, не подтвердились: то ли мы все же пролечили причину, но не смогли победить последствия, то ли это что-то редкое и агрессивное.
Название «Плюшкин дом» придумал муж в день, когда мы ее потеряли. Я хочу, чтобы ее жизнь и, к сожалению, ее уход имели смысл. Поэтому в своем небольшом блоге помимо медицины человеческой я периодически буду освещать важные проблемы ветеринарной медицины. Хочется верить, что все вместе мы сможем победить неразрешимые проблемы и сохраним жизнь многим животным.
Сегодня в рубрике «Плюшкин дом» расскажу, как мы пытаемся справляться с потерей. Во-первых, в день, когда она ушла, я не стала отменять запланированный заранее вечерний поход в театр в надежде отключиться. Получилось плохо, но всяко лучше, чем сидеть в квартире, откуда только что выдрали кусок чего-то важного, и рыдать, как это было утром и днем. На следующий день мы вдвоем сходили на бокс. Спорт тоже немного отвлекает, мысли все были о ней, но хотя бы без истерик. Еще отвлекала работа, я не стала отменять записи, потому что а) людям нужна моя помощь и б) это дополнительный способ отвлечься хотя бы на несколько часов, потому что каждая история требует полного погружения в проблему.
В воскресенье мы пошли к семейному психологу. Огромная благодарность Alvi Clinic, это то место, кому я доверяю своих пациентов, себя и кому доверила наше с мужем горе. Там мы поняли, что имеем полное право так скорбеть.
И еще я купила книгу «Прощай, мой друг» авторства Лори Грин и Жаклин Лэндис. В ней очень хорошо написано про привязанность к животному, про чувство вины после его ухода, про то, как и какие стадии проходит человек после потери.
Хочу сказать вам спасибо за ту огромную поддержку, которую вы оказали здесь, в блоге, мы все читали, где-то плакали, где-то улыбались.
А если кто-то из вас сейчас находится в такой же ситуации - мы с вами, и помните, вы имеете полное право плакать и скорбеть столько, сколько вам хочется, это не просто животное, это член семьи и частичка души 💔
Пока про медицину не получается, прошу понять. Пятый день учимся жить без Плюшки. Мы провели вместе всего 1 год и 9 месяцев, но я хочу, чтобы весь мир знал о том, какой прекрасной кошкой она была. Настоящая кошка человека! Особенная связь у нее была с мужем, они вместе готовили, работали, спали.
Мы так и не знаем, почему она ушла. Диагнозы, которые ей подозревали при жизни, не подтвердились: то ли мы все же пролечили причину, но не смогли победить последствия, то ли это что-то редкое и агрессивное.
Название «Плюшкин дом» придумал муж в день, когда мы ее потеряли. Я хочу, чтобы ее жизнь и, к сожалению, ее уход имели смысл. Поэтому в своем небольшом блоге помимо медицины человеческой я периодически буду освещать важные проблемы ветеринарной медицины. Хочется верить, что все вместе мы сможем победить неразрешимые проблемы и сохраним жизнь многим животным.
Сегодня в рубрике «Плюшкин дом» расскажу, как мы пытаемся справляться с потерей. Во-первых, в день, когда она ушла, я не стала отменять запланированный заранее вечерний поход в театр в надежде отключиться. Получилось плохо, но всяко лучше, чем сидеть в квартире, откуда только что выдрали кусок чего-то важного, и рыдать, как это было утром и днем. На следующий день мы вдвоем сходили на бокс. Спорт тоже немного отвлекает, мысли все были о ней, но хотя бы без истерик. Еще отвлекала работа, я не стала отменять записи, потому что а) людям нужна моя помощь и б) это дополнительный способ отвлечься хотя бы на несколько часов, потому что каждая история требует полного погружения в проблему.
В воскресенье мы пошли к семейному психологу. Огромная благодарность Alvi Clinic, это то место, кому я доверяю своих пациентов, себя и кому доверила наше с мужем горе. Там мы поняли, что имеем полное право так скорбеть.
И еще я купила книгу «Прощай, мой друг» авторства Лори Грин и Жаклин Лэндис. В ней очень хорошо написано про привязанность к животному, про чувство вины после его ухода, про то, как и какие стадии проходит человек после потери.
Хочу сказать вам спасибо за ту огромную поддержку, которую вы оказали здесь, в блоге, мы все читали, где-то плакали, где-то улыбались.
А если кто-то из вас сейчас находится в такой же ситуации - мы с вами, и помните, вы имеете полное право плакать и скорбеть столько, сколько вам хочется, это не просто животное, это член семьи и частичка души 💔
❤185🙏69💔63😢31☃1
Рубрика «МП»
В конце сентября ко мне на прием пришла женщина с жалобами на слабость и вздутие живота. В целом, она бы и дальше занималась кишечником, но мой коллега обратил внимание на минимальное, но стойкое повышение ГГТ и щелочной фосфатазы в крови, периодически проскакивал минимальный цитолиз (дважды за последний год). 3 года пациентка обследовалась у гастроэнтерологов - периодические курсы гепатопротекторов, на этом всё.
По УЗИ и МРТ описывается увеличение лимфатических узлов ворот печени (режим МРХПГ - без особенностей в протоках). По этому поводу даже обследовалась у онколога - данных на нео не получено. Также обращает на себя повышение суммарных иммуноглобулинов M. Антимитохондриальные антитела отрицательные.
Вроде бы неспецифическая картина: мало ли почему слабость, небольшое вроде повышение ЩФ (1,8 норм), отсутствие АМА антител. Не исключаю, что кого-то я бы в таком случае отправила просто наблюдаться, но здесь чуйка подсказывала все же покрутиться вокруг диагноза ПБХ. Почему? Потому что пациентка описывала клинику синдрома Рейно, в таком случае ПБХ часто идет рядом. Потому что повышены IgM и есть какая-то лимфаденопатия в воротах.
Поэтому мы все же пошли обследоваться - сдали антитела к gp210 (положительно) и sp100 (отрицательно), заодно нашли М2-3Е.
Таким образом, сегодня я все же выставила диагноз АМА-негативного первичного билиарного холангита, с учетом gp210 хочу оценить ответ на терапию УДХК не через 12 месяцев, а через 6.
В конце сентября ко мне на прием пришла женщина с жалобами на слабость и вздутие живота. В целом, она бы и дальше занималась кишечником, но мой коллега обратил внимание на минимальное, но стойкое повышение ГГТ и щелочной фосфатазы в крови, периодически проскакивал минимальный цитолиз (дважды за последний год). 3 года пациентка обследовалась у гастроэнтерологов - периодические курсы гепатопротекторов, на этом всё.
По УЗИ и МРТ описывается увеличение лимфатических узлов ворот печени (режим МРХПГ - без особенностей в протоках). По этому поводу даже обследовалась у онколога - данных на нео не получено. Также обращает на себя повышение суммарных иммуноглобулинов M. Антимитохондриальные антитела отрицательные.
Вроде бы неспецифическая картина: мало ли почему слабость, небольшое вроде повышение ЩФ (1,8 норм), отсутствие АМА антител. Не исключаю, что кого-то я бы в таком случае отправила просто наблюдаться, но здесь чуйка подсказывала все же покрутиться вокруг диагноза ПБХ. Почему? Потому что пациентка описывала клинику синдрома Рейно, в таком случае ПБХ часто идет рядом. Потому что повышены IgM и есть какая-то лимфаденопатия в воротах.
Поэтому мы все же пошли обследоваться - сдали антитела к gp210 (положительно) и sp100 (отрицательно), заодно нашли М2-3Е.
Таким образом, сегодня я все же выставила диагноз АМА-негативного первичного билиарного холангита, с учетом gp210 хочу оценить ответ на терапию УДХК не через 12 месяцев, а через 6.
1❤83🔥21👏14👍2