ChatGPT посоветовал американцу употреблять бром вместо поваренной соли

Мужчина попал в больницу с острым психозом и электролитными нарушениями. Описание клинического случая опубликовано в Annals of Internal Medicine.
60-летний мужчина с неосложненным анамнезом попал в emergency с жалобами на то, что сосед пытается его отравить. Примечательно, что изначально лаборатория определила в крови гиперхлоремию. Также наблюдался респираторный ацидоз, метаболический алкалоз и гипофосфатемия.
При поступлении мужчина также сообщил, что соблюдает строгую специфическую диету и дистиллирует питьевую воду. Он испытывал сильную жажду, однако отказывался от питьевой воды.
К лечению подключились токсикологические службы. Оказалось, что изначально диагностированная гиперхлоремия - это ошибка лаборатории, а у пациента наблюдается интоксикация бромом.
У пациента нарастала паранойя, зрительные и слуховые галлюцинации. Он предпринял попытку побега и был помещён под психиатрическое наблюдение. Ему назначили Рисперидон 3 мг/сут.
После инфузии соматическое состояние стабилизировалось, пациента перевели в психиатрическое отделение. По всей видимости гипофосфатемия была следствием рефидинг-синдрома: пациент придерживался жесткой вегетарианской диеты и имел дефицит различных микроэлементов, в том числе витамина C, B12 и фолиевой кислоты. Косвенными признаками отравления бромом были акне, сенильные гемангиомы, повышенная утомляемость, бессонница, легкая атаксия и полидипсия.
Когда психическое состояние мужчины стабилизировалось, он рассказал свою историю. Информация в интернете о вреде избыточного количества поваренной соли натолкнула его на идею проверить влияние хлора на свой организм экспериментальным путем. Не последнюю роль в этом решении сыграл ChatGPT, который в ответ на вопрос, чем можно заменить хлор в поваренной соли, посоветовал бром (точная история диалога не сохранилась). Мужчина приобрёл бромид натрия и в течении 3 месяцев заменял им поваренную соль.
Через 3 недели после госпитализации мужчину выписали, Рисперидон отменили. Через 2 недели психиатрический осмотр не выявил отклонений. Во время госпитализации концентрация брома в крови пациента достигала 1700 мг/л (нормальные показатели 0,9-7,3). В качестве эксперимента врачи обратились к ChatGPT с подобным вопросом и получили аналогичный ответ без предупреждения о возможном вреде для здоровья.
Специалисты начали задаваться вопросом, не нужно ли обучать нейросети предупреждать пользователей о возможном вреде для здоровья в контексте вопросов о медицине и смежных дисциплинах.
#клинический_случай

Находясь в отпуске, в различных туристических регионах встречаюсь с довольно успешными попытками местных жителей "продать" туристам различные псевдомедицинские практики и снадобья. Увы, спрос рождает предложение. Люди охотно покупают различные припарки и заговоренные амулеты, охотнее, чем здоровую пищу и абонементы в бассейн. В качестве примера такого мракобесия можно ознакомиться с описанием на фото.
Не стоит путать такое зельеварение с фитотерапией. Существует довольно много растений с активными фармацевтическими субстанциями в составе. Из наперстянки в свое время выделили дигоксин, в ивовой коре содержится природный аспирин, а в беладонне - атропин. Вот только далеко не весь опыт предков находит подтверждение в современных исследованиях. Если вам предлагают некую траву от импотенции, скорее это потому что корень этой травы имеет фаллическую форму. Магическое мышление так тесно переплетено с эмпирическим опытом, что уже не отличить одного от другого.
Я все пытаюсь проповедовать. Доказывать местным шаманам, что настойка из рогов марала не укрепляет иммунитет, что лекарство от всех болезней не может не иметь противопоказаний. Однажды меня за это побьют.
#вредные_советы

Вы думали, что запрет звонков в тг это очередной закидон монополистов ВК? Неправильно думали! РКН заблокировал звонки, чтобы уберечь народ от мошенников, а именно врачей от соблазна проконсультировать пациентов по телефону! Теперь соседка/дальняя родственница/абсолютно случайный человек, который узнал ваш номер телефона, не сможет дозвониться вам в нерабочее время. И не говорите, что власти не заботятся о врачах! И да, серьёзно, телемедицинские консультации в непредназначенных для этого приложениях незаконны😌
#медпанорама

Ведение блогов врачами никак не повышает охват вакцинации

Речь об исследовании, опубликованном в JAMA Network Open. Врачей попросили записать видео-агитку с предложением пройти вакцинацию от гриппа и создать открытку со своим фото и отправить то или другое своим пациентам, выбранным случайно. В испытаниях приняли участие 21 врач общей практики и 22233 пациента. Среди получивших и не получивших сообщение примерно одинаковое количество пациентов прошло вакцинацию: от 46,9 до 48%.
Урок врачам-блогерам: пишите для себя, а не для пациентов💁‍♀
#зарубежное

Если вдруг вас интересует тема тревел-блогов, можно подписаться на мой второй канал. Ни слова о медицине🤫
#рекомендации

#лирика
Бригада бурильщиков заблудилась в тундре. Поехала на базу бурения и пропала. Вместе с механиком и вездеходом. Коновалов искал их по следам, что уже начинала заметать поземка. Вместо сияния небо показывало тучу. И эта махровая туча предвещала шторм. Рядом с Коноваловым сидел врач, прижимая к себе чемоданчик. Его трэкол не завелся по утреннему морозцу.
- Главное - что. Не дать им замерзнуть. - Втолковывал врач. - А по такой погоде вставшая машина тут же превращается в консервную банку. Быстро, очень быстро замерзают.
- А если, - Коновалов вспомнил про обнаруженный склад, - а если на грудь принять?
- Еще хуже. - Вздохнул врач.
“База бурения, прием!” в который раз и безрезультатно охрипшим голосом повторил Коновалов. Рация еле слышно скрипнула и Коновалов радостно известил:
- Тут они. Не отвечают, сволочи.
Врач еще крепче прижал к себе чемоданчик.
Бурильщики и механик обнаружились почти у самого океана. Океана, что нынче ничем не отличался от окружающего снежного поля. А ведь полгода назад тут был пляж, и они приезжали сюда посмотреть на моржей, а экологи и пограничники ругались на них по рации, пролетая мимо на вертолете. Вездеход заглох рядом с трещиной. Не иначе, как ангел-хранитель вмешался, понял Коновалов. Потому что механик и его команда уже никакими процессами во вселенной, кроме метаболизации спирта, управлять не могли. А спирта было достаточно. Целая канистра. И спирт был нехороший, технический.
- Плохой спирт. - Подтвердил его догадку врач. - хуже только незамерзайка.
- Начальник! - обрадовался механик, - а мы уже думали - того. Не доедем.
- Доехали. - Только сейчас Коновалов понял, что устал за этот день, который являлся всего лишь частью ночи, - Сейчас обратно поедем.
- Нет, не доехали! - из пьяного упрямства возразил механик, - сейчас заправимся, иии…
- Вы уже заправились по самое горлышко. - Резюмировал врач.
- Все вальты в колоде попутали, - подтвердил Коновалов. - Живо в трэкол. Тачку потом заберет кто-нибудь.
- Наачальник, дело серьезное, - сказал механик почти трезвым голосом, - полтинник даю - иии… по рукам. Идет?
- Дешево. - Отрезал Коновалов.
- Больше нету. - Потускнел механик. - А иначе… с нами останешься. - Зловеще добавил он и не успел развить свою мысль, как уже лежал лицом вниз.
- Э, спокойно! - вмешался врач.
- Да это не я, - растеряно сказал Коновалов, - он сам походу.
Врач наклонился пощупать пульс и повторил:
- Плохой спирт.
Живой? - занервничал Коновалов.
- Да какая разница! - раздраженно сказал врач, - не оставлять же его здесь, давай всех в машину, дома разберемся.
Отряд бурильщиков, кажется, не заметил потери бойца. Один из них решил, что Коновалов затеял нечто ужасное и со всех ног бросился в тундру.
- Давай за ним! - крикнул врач.
- Не годится, - ответил Коновалов, - метель идет, самим бы успеть.
- Помрет же, - если слышно сказал врач.
- Пускай, - ответил Коновалов и развернулся к базе.
Бурильщик сам вышел на огни базы. Тем временем Коновалов уже выслушивал извинения от их начальства и обещания - что в первый и последний раз. И думал о том, что где-то за тысячу километров есть у него семья, которой нужен он, Коновалов. А если точнее, нужны его деньги. И за эти деньги пропадет он пропадом в этой безжизненной пустоши. Вспомнил он участкового, которому досталась незавидная участь охранять склад с неучтенкой и доктора, что протирал очки и все повторял тонким голосом “плохой спирт… пропадет…” А на горизонте вдруг еле заметно вспыхнуло - это был не рассвет, до рассвета еще далеко, а морок, остатки полярного сияния. Но Коновалов знал, что однажды там взойдет солнце и спустя несколько дней поднимется над горизонтом достаточно высоко, чтобы изгнать тьму.

Особенности национальной реанимации

В рубрике #врачииграницы новое интервью!
Иван Павловский - кардиолог, врач спортивной медицины. Однажды он создал свой блог, затем начал работать удаленно, уволился из стационара и переехал в Испанию. Как работать врачом на удаленке, трудно ли это делать из другой страны и каково живется врачам в Испании, Иван рассказывает в этом интервью.
Подписка на Дзен админа приветствуется!

Терапевтическая гипотермия и кардиогенный шок

Для сих пор нет чётких доказательств эффективности и безопасности терапевтической гипотермии. Тем интереснее было ознакомиться с результатами нового метаанализа. 7 исследований с общей выборкой в 695 пациентов - это не очень много, но и гипотеза не самая популярная. Гипотермия никак не влияла ни на 30-дневную летальность, ни на риски развития пневмонии, сепсиса и кровотечения. При этом регрессионный анализ показал, что гипотермия может быть более полезна пациентам с механической поддержкой кровообращения.
Я очень люблю эту тему, потому что предчувствую в ней будущее дзентенсивизма. А вы можете думать, что ваша промерзшая буханка - это низкотехнологичная гибернационная камера👽
#визионерство

Экстракорпоральная реанимация: тонкая грань между жизнью и умиранием

Недавно был опубликован ретроспективный анализ субфенотипов пациентов с внебольничной остановкой сердца, которые стали реципиентами ЭКМО. Это вызывающее доверие многоцентровое обсервационное исследование включило данные из 83 больниц и охватило 1528 пациентов. 30-дневная выживаемость составила 20,9%, а благоприятный неврологический исход (по шкале CPC 1 и 2 - хороший неврологический исход или умеренная инвалидизация) был зарегистрирован у 9,4% пациентов.
Раннее начало ЭКМО оказалось ключевой детерминантой выживания, опередив даже такой предиктор как начальный ритм (шоковый ритм или асистолия). Однако неоднородность критериев инициации ЭКМО в разных центрах не позволила провести детальную оценку этих протоколов.
ЭКМО - относительно новая технология и данные о ее эффективности все еще не полные. Однако критически важно смотреть дальше общего показателя выживаемости. Ключевым результатом должен оставаться неврологический благоприятный исход. Многие выжившие подвержены длительной госпитализации, хронической инвалидизации, серьезным неврологическим нарушениям с сопутствующим ухудшением качества жизни.
Тяжелая церебральная инвалидизация и кома или вегетативный статус (CPC 3 или 4) наблюдались у 11,4% пациентов, то есть при 144 выживших с благоприятным исходом, 175 пациентов страдали глубокими неврологическими нарушениями. В совокупности это более половины всех выживших! Эти люди имеют потребность в ежедневном уходе или долгосрочном нахождении в специальных учреждениях, что налагает значительное социально-экономическое и эмоциональное бремя на пациентов, их семьи, медицинских работников и общество. Хотя неврологический статус некоторых пациентов может улучшаться с течением времени, эта картина раннего наблюдения отрезвляет.
Мы должны руководствоваться основами медицинской этики. ЭКМО обычно подключается при "предполагаемом согласии", исходя из оценки пользы и риска для пациента, когда информированное согласие взять невозможно. Даже когда функции органов восстанавливаются на ЭКМО, в результате пациент впадает в состояние инвалидности, зависимости от аппаратов жизнеобеспечения, потребности в постоянном уходе. Это может не соответствовать ценностям и желаниям пациента. Эти разногласия особенно актуальны, когда мы учитываем инвазивность и риски экстракорпоральной реанимации.
Нельзя остановиться только на финансовых затратах ЭКМО. Для семьи пациентов, которые не выживают или получают тяжёлые неврологические повреждения, ЭКМО означает длительный процесс умирания, бремя неопределённости, эмоционального истощения и стресса. В отличие от обычной СЛР, ЭКМО часто требует от родственников активного решения в отказе от поддержки жизнеобеспечения. Этот выбор вызывает определенное чувство вины, которое усиливает горе.
Для принятия решения о подключении к ЭКМО необходимо тщательно взвесить потенциал выживания и вероятность жизни в глубокой инвалидности с продолжительными страданиями. Системы здравоохранения с либеральными протоколами ЭКМО рискуют увеличить число пациентов на длительном ресурсозатратном лечении в отделении интенсивной терапии с низким качеством жизни, значительное эмоциональное и финансовое бремя для семьи и общества.
Будущие исследования должны сосредоточиться не на показателях выживаемости, а систематизировать неврологические результаты и данные о качестве жизни. Только с такими данными мы можем судить об истинном значении ЭКМО, оценить его перспективы и связанные с ним издержки.
Источник
#зарубежное

Гипероксия и черепно-мозговая травма в остром периоде

Romero‑Garcia at al. показали, что существует связь между поддержанием PaO2 в артериальной крови и неврологическими исходами черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Мозг весьма уязвим к чрезмерному окислительному стрессу и активным формам кислорода. Авторы показали, что высокое содержание PaO2 (гипероксемия) была связана с плохими неврологическими исходами и смертностью. До сих пор некоторые интенсивисты стараются вести пациентов с ЧМТ в гипероксии, опасаясь гиперкапнии и сопутствующего отека мозга. Необходимо скорректировать стратегию кислородной поддержки в этой популяции. Физиологические эффекты O2, гипероксии и гипоксии на мозговой кровоток и метаболизм известны.
При окислительном стрессе активные виды кислорода ухудшают исход. Это объясняет связь с гипероксией. Но давайте также вспомним некоторые фундаментальные аспекты физиологии. Активные формы кислорода являются обычным продуктом аэробного метаболизма и образуются внутри клетки, а именно в митохондриях. Их чрезмерное производство наблюдается в том числе, когда концентрация O2 резко меняется (синдром ишемии-реперфузии) за счет производства супероксидных анионов в фазе реперфузии.
Однако и эта гипотеза слишком упрощена. Гипероксемия - это супернормальное количество О2 в крови (при условии что норма - это концентрация у здорового человека на уровне моря). В клинической практике это оценивают по PaO2 (парциальное давление растворённого О2) или общему содержанию О2 (в том числе внутри гемоглобина). Гипероксия наблюдается, когда супернормальные концентрации O2 попадают внутрь клеток. В нормобарических и нормотермических условиях абсолютное количество растворённого транспортируемого О2 очень низкое. При этом коэффициент растворимости О2 в крови тоже низкий. Для обеспечения доставки О2 нам необходима система-носитель - гемоглобин. Однако только растворимые формы О2 могут проникать в ткани.
На уровне тканей гемоглобин "выгружает" молекулы О2 по мере того как PaO2 снижается в соответствии с локальными потребностями тканей (эффект Бора). Следовательно в стандартных условиях количество дополнительного О2, введенного пациенту (FiO2) и время, затраченное на оксигенотерапию (единица токсичности кислорода, используется водолазами) являются основными переменными. Непосредственно подвергаются воздействию О2 клетки эпителия дыхательных путей. Другие ткани защищены эффектом Бора и реакциями микроциркуляции. Недавнее исследование потребления О2 при глубоком гипотермическом сердечно-легочном шунтировании во время эндартеректомии показало, что несмотря на возрастание PaO2 до 500 мм.рт.ст. и выше (в ответ на охлаждение до 18 градусов) вено-артериальная разница О2 снизилась (в соответствии с потребностями метаболизма при гипотермии). Клетки использовали только то количество О2, которое им требовалось. То есть гипероксемия - не то же самое что гипероксия. Еще одно пилотное исследование сравнило уровень активных форм кислорода при FiO2 40% и 70% у пациентов с ЧМТ на ИВЛ. Уровень совпал в целом у двух групп, что говорит о том, что связь между гипероксемией и окислительным стрессом не так очевидна.
Влияние гипероксемии на мозговой кровоток широко изучено у животных и человека. В нормобарических условиях дыхание чистым кислородом незначительно снижает мозговой кровоток при постоянном уровне PaO2 и PaCO2 в артериях. В том числе на мозговой кровоток влияет pH, режим ИВЛ, наличие спонтанного дыхания и механизмы ауторегуляции. Реакция на PaO2 и PaCO2 может притупляться и обостряться после ЧМТ. Гипероксемическая вазоконстрикция является защитным механизмом, ограничивающим доступ О2 к клеткам. Эта местная микроциркуляторная реакция на повышение концентрации О2 в артериолах. Хотя ее механизм еще не изучен, маловероятно, что свою роль тут играют простагландины. Роль лейкотриенов представляется более убедительной. Воздействие PaO2 на метаболизм мозга является физиологическим обоснованием эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) после черепно-мозговой травмы, инсульта и при постаноксичечкой энцефалопатии.

ГБО на ранней стадии снижает реперфузионную травму, васкулярную проницаемость и вазогенный отёк, внутричерепное давление. И наоборот: парадоксальная гипоксия, вызванная вазоконстрикцией, не демонстрируется в клинических испытаниях.
Так О2 вреден или полезен в избыточных количествах? Окислительный стресс может возникнуть при транзиторной ишемии или в случае отека головного мозга. Важное значение имеет причина травмы. С физиологической точки зрения увеличивать PaO2 резко до 225-300 мм.рт. ст. может быть опасно. Однако ГБО увеличивает доставку О2, даже когда ауторегуляция кровотока скомпрометирована. Доклинические исследования показали, что ГБО снижает апоптоз, несмотря на ишемические события, и оказывает прямое противовоспалительное действие. Нейропротекторный эффект состоит в снижении проницаемости гематоэнцефалического барьера. ГБО также оценивалась в клинических испытаниях. 60 мин при давлении в 1,5 атм. каждые 8 часов в течение 2 недель снижают смертность, особенно в подгруппе с высоким ВЧД (от 20 мм.рт. ст). И наоборот, Кокрейновский обзор 2014 года показал, что в острой фазе инсульта доказательств для регулярного использования ГБО недостаточно. Таким образом последствия воздействия О2 на внутриклеточный метаболизм зависят от клинического контекста. Задавать вопрос, является ли гипероксемия полезной или вредной - значит, не получить на него адекватного ответа.
Однозначно можно согласиться, что в нормобарических условиях увеличение PaO2 подвергает токсическому воздействию легкие и не имеет значительных преимуществ для мозга. В контексте ЧМТ гипербарическая гипероксемия может быть полезна, хотя для этого нужны более надёжные доказательства. Фаза 2 текущего исследования NCT02407028 вскоре должна дать нам исчерпывающий ответ.
Источник
#дзентенсивизм #респираторная_терапия

Медицинский телеграм растет и я с интересом обнаруживаю, как врачи новых специальностей присоединяются к нашей семье 😊
Вашему вниманию в рубрике #рекомендации эндоскопист Григорий Левонович рассказывает и показывает свою работу.
Канал будет интересен врачам разных специальностей. Мы с интересом ждем от коллеги новых кейсов, а пока можете посмотреть на извлечение инородных тел у детей и эндоскопическую гастростомию.

Лето подходит к концу, а я рассказываю, как опасно отправлять реаниматолога в длительный летний отпуск, и что из этого выходит. Итак, подвожу итоги. Этим летом я:
- чудом сбежала с одного объекта на крайнем севере, где меня едва не забыли;
- нашла новую работу;
- написала методичку (скоро выйдет);
- начала работу над новой книгой;
- отправила в типографию прототип настольной игры;
- сходила в горный поход в Карачаево-Черкессии;
- съездила на Байкал;
- переехала из Москвы (куда, не скажу);
- начала курс занятий по первой помощи на открытом воздухе 🤸‍♂️
Я могла бы продолжить работу в реанимации и за эти два месяца спасти пару сотен жизней. Но выбрала творчество, отдых и саморазвитие. Не делайте так)
#постинтенсивный_синдром

Пересмотр концепции
На настоящий момент Ночная охота сосредоточила свое вещание в трех направлениях:
#лирика Админ публикует отрывки из своих литературных работ. Может быть интересна широкому кругу лиц.
#дзентенсивизм обзор актуальных проблем в реаниматологии с нестандартных позиций и привлечением иностранных источников. Для профессиональной аудитории.
#визионерство и #наказательная_медицина просто наблюдаем за трендами в медицине и делаем выводы. Для широкой аудитории.

В голосовании побеждает #дзентенсивизм
Раз вы такие интеллектуалы, вот следующая тема для размышления 💭

Панкреатит - хирургическая патология?
Острый панкреатит является распространенной причиной госпитализации. Его этиология отличается большим разнообразием. В то время как большинство случаев протекают легко, около 20% осложняются острым панкреонекрозом с вторичным инфицированием и дисфункцией органов. Это осложнение часто приводит к смерти. В соответствии с классификацией Atlanta тяжелый острый панкреатит определяет стойкая дисфункция органа в течение 48 часов и более. Эта клиническая проблема часто требует госпитализации в ОРИТ и создает серьезную нагрузку на системы здравоохранения. Множество усилий тратится на попытки предотвратить инфицирование очагов панкреатита.
В некоторых случаях инфицирования признаются преимущества адекватного дренажа. Дренаж предназначен для санации очага и получения микробиологического материала. При надлежащем использовании он может улучшить прогноз пациента. В условиях стерильного некроза преимущества дренирования менее очевидны. Дренаж в этом случае может принести вред, являясь входными воротами инфекции и угрозой развития сепсиса. На ранних стадиях тяжелого острого панкреатита полиорганная недостаточность обычно не связана с непосредственно дисфункцией поджелудочной железы. Причиной СПОН может быть, к примеру, ОРДС. В этих случаях дренаж вряд ли принесет пользу.
Существует консенсус, который рекомендует откладывать инвазивные вмешательства до созревания абсцесса (как правило занимает более 4 недель после начала процесса), чтобы снизить контаминацию окружающих тканей. Нарративные обзоры указывают, что отсроченное вмешательство снижает вероятность отказа органа, формирования свища, кровотечения и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Чрескожное дренирование, эндоскопическое стентирование, видеоассистированные технологии, лапароскопическая некроэктомия являются менее инвазивными альтернативами открытой некроэктомии, что снижает частоту ятрогенных осложнений и смертность. Эти технологии позволяют задуматься о более ранних сроках вмешательства, в том числе для снижения выраженности системного воспалительного ответа.
Вопрос о раннем вмешательстве при стерильном панкреонекрозе давно обсуждается. Традиционный подход: "отсроченное вмешательство, отграничение воспаления, затем дренаж". Сроки вмешательства при инфицированном панкреонекрозе до сих пор обсуждаются.
Современный подход поощряет менее инвазивные вмешательства, такие как дренирование, и рекомендует агрессивные меры, такие как открытая некроэктомия, только в крайнем случае. Исследование PANTER демонстрирует преимущество этой стратегии при подозрении на инфицирование очага панкреонекроза. В этом РКИ минимально инвазивные вмешательства по сравнению с первичной открытой некроэктомией снижают вероятность осложнений и смерти.
Исследование TENSION сравнило эндоскопические и открытые хирургические подходы к контролю очага инфекции. Хотя не было никакой разницы в вероятности серьезных осложнений и смертности, эндоскопические методы снижают риск образования свища и продолжительность госпитализации. В то же время в долгосрочной перспективе эндоскопические методы снижают вероятность повторного вмешательства.
В испытании POINTER исследователи сравнили немедленное и отложенное (спустя 4 недели) дренирование у пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Общее число осложнений было одинаковым в обоих группах. Не было никаких различий в выживаемости, рисках СПОН и госпитализации в ОРИТ. Вместе с тем в группе немедленного вмешательства была выше потребность в некроэктомии. При этом 39% пациентов в группе отложенного вмешательства вообще не потребовали инвазивного вмешательства. Исследователи ограничились консервативным лечением. Авторы пришли к выводу, что немедленное дренирование не имеет преимуществ перед отложенным с позиции возможных осложнений. Долгосрочное наблюдение подтверждает эти выводы.

Таким образом существует достаточно доказательств того, что раннее вмешательство при инфицированном панкреонекрозе даже с использованием минимально инвазивных технологий не имеет дополнительной выгоды и может принести пациенту вред. В долгосрочной перспективе ему вообще может не потребоваться вмешательство. В совокупности из этих РКИ следует 3 ключевых принципа ведения пациентов со стерильным панкреонекрозом и подозрением на инфицирование очага: этапность подхода; отсрочка вмешательства на 4 недели, когда это возможно; преимущества наименее инвазивного подхода.
Исследование Lu Ke et al. укрепляет нас в этом мнении. Авторы не обнаружили никакой клинической пользы раннего чрескожного дренирования у пациентов со стерильным панкреонекрозом и стойкой дисфункцией органа. Пациенты в группе отложенного вмешательства имели меньше потребности в инвазивных процедурах и демонстрировали меньше побочных эффектов. Однако это исследование имеет ряд ограничений. Ограниченные предварительные данные и размер выборки создают неопределенность в отношении выводов исследования. С точки зрения патофизиологии уместно различать инфицированный и стерильный панкреонекроз. Обсуждаемые РКИ включали пациентов с инфицированным панкреонекрозом или подозрением на него. В исследовании Lu Ke et al. только 47% пациентов имели подтвержденный инфицированный очаг. У 54% пациентов причиной панкреатита была гипертриглицеридемия, в то время как в обобщенной популяции этих пациентов на первое место выходят желечкаменная болезнь и алкоголь. Кроме того, средний возраст пациентов в выборке был немногим более 40 лет - значительно моложе, чем в общей популяции.
Несмотря на эти ограничения результаты исследования совпадают с имеющимися данными. Раннее дренирование не дает преимущества пациентам со стерильным панкреонекрозом и ранним отказом органа и даже может нанести вред. В будущих исследованиях у пациентов с инфицированным панкреонекрозом возможно, следует изучить и другие вопросы. Можно сделать вывод о том, что хирургическая тактика не зависит от причины панкреатита.
Возможно, существуют группы пациентов со стерильным панкреонекрозом и дисфункцией поджелудочной железы, которым пойдёт на пользу раннее вмешательство. Недавний мета-анализ предположил, что раннее дренирование может быть безопасным в тщательно отобранных случаях без лишнего риска осложнений и некроэктомии, хотя смертность при этом все ещё несколько выше. Надежность этих данных все ещё остаётся невысокой.
Таким образом для большинства пациентов с панкреатитом щадящая хирургическая тактика является наиболее подходящей.
#дзентенсивизм
Источник

Локально-этнографические особенности жидкостной реанимации

Рассказывала или нет здесь эту историю, уже и не помню. Поэтому расскажу еще раз.
Жидкостная реанимация - это на реанимационном жаргоне реанимационные мероприятия или попытка избежать таковых в комплексе с агрессивным вливанием жидкости в пациента, который эту жидкость только что почти всю потерял. Обычно о ней вспоминают в контексте сочетанной травмы. "Не качай пустое сердце", предписывают нам гайдлайны. То есть если просто делать массаж сердца, а в сосудах ни капли крови не осталось, то к чему тогда этот массаж? Кстати, скоро будет гайд по ультразвуковому контролю волемического статуса. А пока сказочка.
В стародавние времена, когда мы еще работали в скоропомощной бригаде, прибыли мы на вызов с интригующим поводом "суицид, зарезался". Нас встретили постояльцы хаты, пожилая пара и вкратце ввели в курс дела. Сын стариков, запойный малый, словил "белочку" и заперся в ванной, где вскрыл себе вены. Об этом старики узнали, когда из-под двери ванной потекли струйки крови.
В этой ванной обьем кровопотери можно было измерять в лужах и метрах. Рутинно проверив пульс на сонной артерии, я выяснила, что хотя пострадавший и не подавал признаков жизни (не дышал и не двигался), но сердце еще не остановилось. Следовательно, надо реанимировать.
Старики же решили, что их отпрыск наконец преставился и скорую вызвали на факт констатации. Поэтому когда мы потащили тело из ванной на ровную поверхность, то есть в коридор, не очень-то и обрадовались.
Развернулась реанимация. По причине наличия пульса качать не стали, а воткнули два венозных доступа и стали лить все жидкости, что были в нашей аптеке. В аптеке, кстати был литр физраствора, поллитра гелофузина и немного глюкозы - все пошло в ход. Была вызвана и бригада ALS (в просторечье БИТы). Тем временем я воткнула в пасть пострадавшему воздуховод и начала периодически подрабатывать "амбушкой" (тогда еще навыков интубации у меня не было, да и сейчас я, лежа на полу не интубирую, когда есть другие альтернативы). Как только первая живительная поллитра физраствора достигла мозга пострадавшего, он выплюнул воздуховод и забился в судорогах. Был седатирован небольшой дозой реланиума, а мы тем временем перевязали резаные раны предплечья, из которых уже начала подтекать кровь. В таком виде пострадавшего и передали БИТам.
После этого глобально в мире ничего не изменилось, кроме того, что один студент приобрел навыки жидкостной реанимации. А литературу по этой теме он начал читать намного позже.
#клинический_случай

Как контролировать волемический статус пациента при помощи ультразвука

Инфузионная терапия является рутинной процедурой в реанимации. Однако инфузия должна рассматриваться как введение лекарственных препаратов с определенными показаниями. Традиционно целью инфузии является, увеличение сердечного выброса. Однако чрезмерная инфузия может иметь негативные последствия, такие как отёк лёгких и диффузные интерстициальные отеки, ухудшающие функции внутренних органов. Протокол CCUS помогает оценить потенциальные риски и преимущества инфузии.
При наличии признаков гипоперфузии тканей инфузионная терапия является консервативным методом устранения критического состояния. Для принятия решения протокол CCUS использует 3 ключевых инструмента: ЭХОКГ, УЗИ легких и УЗИ венозных сосудов. Сочетание этих трех методов позволяет ответить на вопрос о рисках и преимуществах инфузии у конкретных пациентов. Предлагается следующий подход к принятию решений:
1. Есть ли явные признаки гиповолемии? ЭХОКГ позволяет быстро выявить явную гиповолемию путем оценки конечного диастолического объёма и систолической функции левого желудочка. При отсутствии расширения правого желудочка конечный диастолический обьем ЛЖ менее 10 см^2 в парастернальной проекции вместе с феноменом конечной систолической облитерации (“kissing walls”) является достоверным признаком гиповолемии. Оценка КДО ЛЖ может помочь дифференцировать гиповолемию и вазоплегию (в последнем случае КДО будет в норме). Гиповолемия может быть подтверждена спаданием нижней полой вены на выдохе (10 мм и менее в диаметре). У некоторых пациентов также может наблюдаться обструкция оттока из левого желудочка. В случае наблюдаемой гиповолемии и риска сердечно-сосудистого коллапса инфузионная терапия должна начаться немедленно с дальнейшим выполнением тестов на преднагрузку для оценки ответа пациента.
2. Есть ли признаки острой сердечной недостаточности? Если нет признаков гиповолемии, ЭХОКГ позволяет провести скрининг на заболевания сердца, связанные с высоким риском перегрузки малого круга кровообращения. Это, в первую очередь, расширение правого желудочка (конечно-диастолическое соотношение ПЖ/ЛЖ более 0,6), тяжелая клапанная патология или повышенное давление наполнения ЛЖ (LVFP). Увеличение левого предсердия и утолщение межпредсердной перегородки указывают на хроническое повышение давления наполнения ЛЖ (необходимо исключить предсердную аритмию и патологии митрального клапана). Использование Допплера позволяет полуколичественно измерить LVFP. Соотношение скорости раннего трансмитрального потока и скорости митрального кольца (Е/е') более или менее 8 см/с позволяет выявить повышение LVFP ("правило восьмёрок "). Отношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочка (E/A) более 1,8 обычно подтверждает повышение LVFP с высокой специфичностью.
3. Есть ли признаки "застойного легкого"? УЗИ легких позволяет оценить признаки перегрузки легких. Менее 3 B-линий в поле зрения указывает на низкий уровень LVFP с высокой достоверностью. В этом случае риск перегрузки жидкостью лёгких низкий. И наоборот, при наличии 3 и более B-линий можно ожидать повышения LVFP. Однородное распространение B-линий и гладкий профиль линии плевры указывают на гидростатический отёк лёгких, а неоднородное распределение с аномалиями плевральной линии указывают на ОРДС. Таким образом двустороннее неоднородное распределение B-линий и аномалии плевральной линии вне контекста волемического статуса предполагают риск дальнейшего нарастания отека после введения жидкости. Кроме того, следует исключить средний и значительный двусторонний плевральный выпот, так как он косвенно указывает на повышенный LVFP.
4. Есть ли признаки системной перегрузки жидкостью? Протокол VEXUS позволяет количественно оценить системный венозный застой, суррогат повышенной постнагрузки, который, в свою очередь нарушают функции органов, снижая тканевую перфузию.

В случае расширения диаметра нижней полой вены на выдохе более 20 мм необходимо оценить еще 2 признака системной перегрузки: реверсированный систолический поток в печёночной вене, вариабельность потока более 50% в воротной вене или в диастолу в почечной вене. Поскольку VExUS отражает динамическое взаимодействие венозного давления и давления в правом предсердии, он может являться инструментом персонализированного управления волемическим статусом пациента. Хотя убедительных доказательств для полной интеграции метода в клинические протоколы пока нет, он может дать дополнительные преимущества вашей стратегии без очевидных рисков.
5. Какова ожидаемая эффективность болюса жидкости? После исключения явной гиповолемии и последующей оценки рисков инфузии (патология левого или правого желудочка, легочная или системная перегрузка), врач должен оценить потенциальную эффективность болюса жидкости путем оценки реакции на жидкость. Допплеровская оценка оттока левого желудочка (LVOT-VTI) может использоваться в различных функциональных тестах. Например, оценка LVOT-VTI в тесте на пассивный подъём ног может отражать ожидаемую эффективность болюса жидкости. Сумма значений LVOT-VTI в ходе комбинированного теста на окклюзию в конце вдоха и выдоха или респираторная вариабельность верхней полой вены являются действенными альтернативами теста на преднагрузку жидкостью.
*после функционального теста с подъёмом ног необходимо провести по крайней мере 3 измерения LVOT-VTI. В отсутствие адекватного акустического окна в апикальной проекции можно оценить отток правого желудочка (RVOT-VTI) в парастернальной проекции.
CCUS может помочь реаниматологу оценить риски и преимущества жидкостной реанимации, решая ключевые клинические вопросы структурированным подходом. У пациентов без тяжелой систолической дисфункции, повышения LVFP или застоя жидкости данная терапия будет скорее всего безопасна. Однако решение должно принимать во внимание как потенциальный вред, так и потенциальную пользу для пациента.
Источник
#дзентенсивизм #инфузионная_терапия