group-telegram.com/notes_veterans/23797
Last Update:
Оценка ОЦК и инфузионная терапия: от ориентировок к действию
Ориентировочные объемы кровопотери – лишь начальная точка. Окончательное суждение о степени гиповолемии и требуемом объеме инфузии основывается на комплексной клинической оценке:
1. Жизненные показатели: пульс (тахикардия >100 уд/мин – ранний признак; >120 – тревога; нитевидный – беда), АД (систолическое <90 мм рт.ст. – признак шока), частота дыхания (тахипноэ >20), сатурация кислорода (SpO2 <94%).
2. Периферическая перфузия: капиллярный возврат (>2 сек), цвет кожи и слизистых (бледность, цианоз, мраморность), температура конечностей (холодные), наполнение вен.
3. Сознание: AVPU, Шкала Глазго (GCS). Беспокойство → заторможенность → сопор → кома.
4. Диурез: Снижение (<0.5 мл/кг/ч у взрослых) – чувствительный признак гиповолемии и шока.
5. Лабораторные показатели (если доступны): гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht) – но их падение отсрочено на часы из-за гемодилюции! Лактат крови (повышение >2 ммоль/л – признак тканевой гипоперфузии), дефицит оснований (BE) – метаболический ацидоз.
6. Ответ на пробную инфузию: быстрое введение 500-1000 мл кристаллоидов. Улучшение показателей (АД, пульс, диурез) говорит о восполнимой гиповолемии. Отсутствие ответа – признак продолжающегося кровотечения или тяжелого необратимого шока.
Принципы инфузионной терапии на основе оценки кровопотери:
1. Цель: восстановить тканевую перфузию и кислородтранспортную функцию крови, а не просто «поднять цифры». Нормотензия при продолжающемся кровотечении может быть вредна (в контролируемых условиях до остановки кровотечения).
2. Объем: рассчитывается на основе оценки дефицита ОЦК и клинической картины. Стартовая инфузия кристаллоидов (0.9% NaCl, Рингера лактат) обычно 20-40 мл/кг (1.5-3 л для 70 кг). Но!
3. Тип жидкости:
• При кровопотере <20% ОЦК (до 1000 мл) часто достаточно кристаллоидов.
• При кровопотере 20-30% ОЦК (1000-1500 мл) и признаках шока: Кристаллоиды + коллоиды (при отсутствии противопоказаний) или, лучше, ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА/Взвесь (ЭМ/ЭрВ). Кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло (только 20-30% остается внутри сосудов через 1 час), коллоиды держат объем дольше, но не несут кислород.
• При кровопотере >30% ОЦК (>1500 мл) и продолжающемся кровотечении: ТРАНСФУЗИЯ КРОВИ И КОМПОНЕНТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНА. Применяют протокол массивной трансфузии (Massive Transfusion Protocol - MTP), обычно в соотношении 1:1:1 (ЭМ:СЗП:Тромбоконцентрат) для восполнения объема, факторов свертывания и тромбоцитов, предотвращения коагулопатии разведения и травмы. Кристаллоиды используются ограниченно.
4. Скорость инфузии: быстрая, струйная при шоке (через катетеры большого диаметра, 14-16G). Контроль по ЧСС, АД, ЦВД (если есть), диурезу.
5. Контроль эффективности: постоянный мониторинг жизненных показателей, диуреза, сознания, периферической перфузии. Коррекция терапии на основе ответа. Лабораторный контроль (Hb/Ht, коагулограмма, электролиты, газоанализ крови).
6. Одновременность: инфузионная терапия никогда не заменяет остановку кровотечения! Хирургический или эндоваскулярный гемостаз (жгут, тампонада, перевязка, клипирование, эмболизация, операция) – первостепенен.
Особенности при ампутациях:
• Первоочередное: наложение жгута или тугой давящей повязки для экстренного гемостаза.
• Кровопотеря часто недооценивается из-за видимой части ампутированного сегмента и маскирующего действия жгута. Ориентироваться на клинику шока!
• Инфузионная терапия: агрессивная, с упором на кровь и компоненты из-за массивной потери форменных элементов и плазмы. Высокий риск коагулопатии.
• Хирургическая обработка: Остановка кровотечения из конкретных сосудов культи – следующий этап после стабилизации гемодинамики
