group-telegram.com/inside_avia/7514
Last Update:
В тот день экипаж, прибывая в Париж из Стокгольма, планировал выполнить заход на посадку с вертикальным наведением. Согласно международным правилам, орган обслуживания воздушного движения вместе с первой командой на снижение под эшелон перехода выдает экипажу актуальное давление аэродрома. Диспетчер ошибся, сказав давление QNH 1011 гПа вместо 1001 гПа. Это привело к тому, что самолет "провалился" под глиссаду на 280 футов (85 метров). #inside_crashes_and_incidents
У диспетчера Вышки сработала система MSAW (minimum safe altitude warning), однако об этом он проинформировал экипаж так, что пилоты его не поняли, продолжив заход. Оказавшись на высоте 6 футов по радиовысотомеру, пилоты приняли единственное верное в сложившихся условиях решение – уйти на второй круг.
Red Nose 4 3 1 1 descend ... descend … 6,000 feet 1 0 1 1.
(Red Nose - позывной авиакомпании, 1011 – ошибочное давление QNH)
Контролирующий пилот (в том полете им был 42-летний второй пилот) подтвердил:
6,000 feet 1 0 1 1 ... 1 ... 0 1 1 … Red Nose 4 3 1 1.
— Red Nose 4 3 1 1 I’ve just got a ... a terrain alert, are you okay?
— Red Nose 4 3 1 1 we are well established on path and we have visual now.
Экипаж во втором заходе имел визуальный контакт с полосой, поэтому пилотирующий пилот (в том полете им был 37-летний командир воздушного судна) выправил траекторию снижения и совершил посадку.
Комиссия по расследованию сделала следующие выводы (перечислены основные):
1. И экипаж, и диспетчеры имели соответствующие лицензии;
2. Диспетчер ошибся, выдав некорректное давление аэродрома, приведенное к уровню моря (разница составила 10 гПа);
3. Пилоты не проверяли давление в других источниках (например, ATIS или METAR), а бортовой системы, предотвращающей такую ошибку, нет (она не является обязательной при сертификации современных самолетов);
4. Диспетчер мог распознать ошибку посредством данных системы автоматического зависимого наблюдения и бортового ответчика, работающего в режиме S;
5. Когда сработала система MSAW, диспетчер отреагировал с неправильной фразеологией, не подчеркнув срочность ситуации и не уточнив давление;
6. После ухода на второй круг диспетчер выдал 5 разных данных, которые пилоты должны повторить: теперь QNH был выдан верно, однако пилоты повторили неправильное значение, на что диспетчер не отреагировал.
Из рекомендаций эксплуатантам, помимо всего прочего, рассматривается снижение рисков установки неверного давления путем его предустановки в ходе снижения, когда получена сводка ATIS. На Airbus это выполняется через MCDU по кнопке Performance во вкладке Approach.
