💊 Депрессия и
антидепрессанты 💊
Даешь больше фармакологии💪🏻
Депрессивные расстройства (большое депрессивное расстройство (БДР) и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР)) являются одними из самых распространенных психических расстройств по всему миру. «По оценкам, 4,4 процента населения мира страдают от депрессии, согласно опубликованному докладу Всемирной организации здравоохранения» ( https://news.un.org/en/story/2017/02/552062 ).
🧬 Эти расстройства являются гетерогенными (генетика, социальная среда и т.д.) Также, на возникновение расстройств влияют социальные факторы (обстановка в семье, межличностные отношения, положение в обществе, такие факторы, как стигматизация, отношение окружающих и уровень просвященности общества в вопросе психического здоровья), климатические условия и многое другое. Депрессия гетерогенна - имеет весьма обширный патогенез.
🏥 Лечение депрессивных расстройств включает в себя медикаментозную терапию и психотерапию (в основном, КПТ).
В лечении депрессии и профилактики рецидивов психотерапия имеет сопоставимую эффективность с терапией антидепрессантами (АД) по результатам некоторых РКИ, метаанализов и систематических обзоров.
Первой линией в лечении медикаментами являются СИОЗС(Н) и другие АД.
🗑♻️ Некоторые АД являются весьма спорными в плане эфективности (агомелатин (вальдоксан), вортиоксетин (бринтелликс), тразодон и некоторые другие). Тем не менее, эти препараты тоже могут назначаться. В качестве первого назначения не должны использоваться более токсичные, "побочистые", тяжело переносимые ТЦА, такие как амитриптилин, имипрамин и пр. Тем не менее, они остаются актуальными в случае недостаточного ответа на препараты первой линии. Также, за рубежом применяются необратимые ИМАО (ингибитоpы моноаминоксидазы), но в РФ они отсутствуют, за исключением пирлиндола (пиразидол), селективного обратимого ИМАО с недостаточной доказанностью. Многие специалисты считают необратимые ИМАО опасными, особенно в амбулаторной практике, т.к. имеются диетические ограничения из-за риска гипертонического криза. Опасения, к сожалению, чрезмерные, что способствует необоснованному ограничению применения ИМАО, несмотря на их высокую эффективность и хорошую переносимость по сравнению с ТЦА.
К первой линии. При преобладающей апатии и астении может назначаться СИОЗС флуоксетин. Он является чуть ли ни единственным стимулирующим АД в РФ, не смотря на то, что остальные представители группы являются на многих оказывают седативное действие. При сопутствующей тревоге или суицидальных мыслях/настроенности назначение стимулирующих АД более рисково. При недостаточном ответе на СИОЗС могут назначаться СИОЗСН, которые продемонстрировали больший АД-эффект в некоторых исследованиях ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17588546/ ). Также, при выявленной резистентности иногда назначается "калифоpнийское paкетнoe топливо" - комбинация СИОЗСН с миртазапином. Миртазапин потенциирует норадреналинергический эффект СИОЗСН засчет блокады пресинаптических рецепторов норадреналина α2, которые ингибируют высвобождение норадреналина при его повышенной внеклеточной концентрации. Также осуществляется блокада 2С-рецепторов серотонина, которые также ингибируют высвобождение норадреналина в некоторых структурах мозга (голубое пятно и прочие). Засчет этого реализуется активизация (вначале эффект противоположный из-за антагонизма H1-рецепторов гистамина, но к этому действию, как правило, быстро формируется толерантность). При неэффективности этих препаратов, могут назначаться ТЦА или даже электросудорожная терапия (ЭСТ). При правильном ее проведении, процедура весьма эффективна, безболезненна и +- безопасна.
❓Так как же действуют
антидепрессанты❓
Многие считают моноамины (серотонин, дофамин) "гормонами счастья". Это, мягко говоря, не совсем так. Серотонин отвечает преимущественно за торможение ЦНС. Сложный каскад химических реакций при воздействии серотонина на метаботропные рецепторы 5-HT1A отвечает за регуляцию многих нейротрансмиссий (НТМ), угнетение части глу-активннсти в некоторых структурах ЦНС. ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18394726/ ).
антидепрессанты 💊
Даешь больше фармакологии💪🏻
Депрессивные расстройства (большое депрессивное расстройство (БДР) и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР)) являются одними из самых распространенных психических расстройств по всему миру. «По оценкам, 4,4 процента населения мира страдают от депрессии, согласно опубликованному докладу Всемирной организации здравоохранения» ( https://news.un.org/en/story/2017/02/552062 ).
🧬 Эти расстройства являются гетерогенными (генетика, социальная среда и т.д.) Также, на возникновение расстройств влияют социальные факторы (обстановка в семье, межличностные отношения, положение в обществе, такие факторы, как стигматизация, отношение окружающих и уровень просвященности общества в вопросе психического здоровья), климатические условия и многое другое. Депрессия гетерогенна - имеет весьма обширный патогенез.
🏥 Лечение депрессивных расстройств включает в себя медикаментозную терапию и психотерапию (в основном, КПТ).
В лечении депрессии и профилактики рецидивов психотерапия имеет сопоставимую эффективность с терапией антидепрессантами (АД) по результатам некоторых РКИ, метаанализов и систематических обзоров.
Первой линией в лечении медикаментами являются СИОЗС(Н) и другие АД.
🗑♻️ Некоторые АД являются весьма спорными в плане эфективности (агомелатин (вальдоксан), вортиоксетин (бринтелликс), тразодон и некоторые другие). Тем не менее, эти препараты тоже могут назначаться. В качестве первого назначения не должны использоваться более токсичные, "побочистые", тяжело переносимые ТЦА, такие как амитриптилин, имипрамин и пр. Тем не менее, они остаются актуальными в случае недостаточного ответа на препараты первой линии. Также, за рубежом применяются необратимые ИМАО (ингибитоpы моноаминоксидазы), но в РФ они отсутствуют, за исключением пирлиндола (пиразидол), селективного обратимого ИМАО с недостаточной доказанностью. Многие специалисты считают необратимые ИМАО опасными, особенно в амбулаторной практике, т.к. имеются диетические ограничения из-за риска гипертонического криза. Опасения, к сожалению, чрезмерные, что способствует необоснованному ограничению применения ИМАО, несмотря на их высокую эффективность и хорошую переносимость по сравнению с ТЦА.
К первой линии. При преобладающей апатии и астении может назначаться СИОЗС флуоксетин. Он является чуть ли ни единственным стимулирующим АД в РФ, не смотря на то, что остальные представители группы являются на многих оказывают седативное действие. При сопутствующей тревоге или суицидальных мыслях/настроенности назначение стимулирующих АД более рисково. При недостаточном ответе на СИОЗС могут назначаться СИОЗСН, которые продемонстрировали больший АД-эффект в некоторых исследованиях ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17588546/ ). Также, при выявленной резистентности иногда назначается "калифоpнийское paкетнoe топливо" - комбинация СИОЗСН с миртазапином. Миртазапин потенциирует норадреналинергический эффект СИОЗСН засчет блокады пресинаптических рецепторов норадреналина α2, которые ингибируют высвобождение норадреналина при его повышенной внеклеточной концентрации. Также осуществляется блокада 2С-рецепторов серотонина, которые также ингибируют высвобождение норадреналина в некоторых структурах мозга (голубое пятно и прочие). Засчет этого реализуется активизация (вначале эффект противоположный из-за антагонизма H1-рецепторов гистамина, но к этому действию, как правило, быстро формируется толерантность). При неэффективности этих препаратов, могут назначаться ТЦА или даже электросудорожная терапия (ЭСТ). При правильном ее проведении, процедура весьма эффективна, безболезненна и +- безопасна.
❓Так как же действуют
антидепрессанты❓
Многие считают моноамины (серотонин, дофамин) "гормонами счастья". Это, мягко говоря, не совсем так. Серотонин отвечает преимущественно за торможение ЦНС. Сложный каскад химических реакций при воздействии серотонина на метаботропные рецепторы 5-HT1A отвечает за регуляцию многих нейротрансмиссий (НТМ), угнетение части глу-активннсти в некоторых структурах ЦНС. ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18394726/ ).
UN News
UN health agency reports depression now ‘leading cause of disability worldwide’
Depression is the leading cause of disability worldwide, the United Nations health agency today reported, estimating that it affects more than 300 million people worldwide – the majority of them women, young people and the elderly.
Притом, 1А-R ответственны за модуляцию дофаминергической и других НТМ. Это может обуславливать анксиолитическое и антидепрессивное действие СИОЗС. Очень важным моментом является повышение экспрессии нейротрофинов (BDNF, нейротрофический фактор и NGF, фактор роста нейронов). Именно формирование новых нейронных связей обуславливает закрепление эффектов АД. Поэтому сказки некоторых психологов и прочих "деятелей" про то, что после отмены АД симптоматика обязательно возвращается - клоун moment🤡
Плюсом будет десенсибилизация 2А-рецепторов серотонина, которые, как было обнаружено в некоторых исследованиях, ответственны за сyи мысли и часть депрессивной симптоматики при депрессии ( https://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(05)00854-1/abstract ).
Действие АД весьма сложное и очень многогранное. В абсолютном большинстве случаев польза перевешивает риск.
⁉️ Почему антидепрессанты иногда не оказывают
достаточного эффекта ⁉️
Здесь тоже все непросто. По данным некоторых РКИ, метаанализов и систематических обозоров, ответ (значительное снижение симптоматики) на СИОЗС(Н), ТЦА и ИМАО наблюдается в 50-60+% случаев ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17194261/ ). Но, опять же, патогенез депрессии весьма обширный и, более того, не до конца изучен. Имеет место и неправильная диагностика. При расстройствах личности (РЛ) и некоторых других р-вах, особенно на постсоветском пространстве, врачи нередко предпочитают ставить БДР, РДР, ТДР. Иногда это связано с недостаточным профессионализмом врача, иногда с непониманием, как действовать, если ставится РЛ, т.к. фармакотерапия имеет ограниченные возможности при РЛ. В этом случае, по-хорошему, врач должен озвучить реальный диагноз и посоветовать психотерапию. Но многие предпочитают ставить аффективный спектр, чтобы обоснованно назначать фармакотерапию и "не париться". Тогда речь идет о том, что можно назвать "псевдорезистентностью". При депрессивных симптомах в структруре РЛ, АД чаще неэффективны, т.к. здесь любая симптоматика имеет иной патогенез.
Сложный патогенез и неправильная диагностика часто приводят к неэффективности лечения.
💊✨ Тем не менее, на сегодняшний день антидепрессанты являются наиболее доказанныи эффективным методом лечения аффективных, тревожных расстройств и ОКР.
Больше о конкретных антидепрессантах будет в следующих постах🗒
Плюсом будет десенсибилизация 2А-рецепторов серотонина, которые, как было обнаружено в некоторых исследованиях, ответственны за сyи мысли и часть депрессивной симптоматики при депрессии ( https://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(05)00854-1/abstract ).
Действие АД весьма сложное и очень многогранное. В абсолютном большинстве случаев польза перевешивает риск.
⁉️ Почему антидепрессанты иногда не оказывают
достаточного эффекта ⁉️
Здесь тоже все непросто. По данным некоторых РКИ, метаанализов и систематических обозоров, ответ (значительное снижение симптоматики) на СИОЗС(Н), ТЦА и ИМАО наблюдается в 50-60+% случаев ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17194261/ ). Но, опять же, патогенез депрессии весьма обширный и, более того, не до конца изучен. Имеет место и неправильная диагностика. При расстройствах личности (РЛ) и некоторых других р-вах, особенно на постсоветском пространстве, врачи нередко предпочитают ставить БДР, РДР, ТДР. Иногда это связано с недостаточным профессионализмом врача, иногда с непониманием, как действовать, если ставится РЛ, т.к. фармакотерапия имеет ограниченные возможности при РЛ. В этом случае, по-хорошему, врач должен озвучить реальный диагноз и посоветовать психотерапию. Но многие предпочитают ставить аффективный спектр, чтобы обоснованно назначать фармакотерапию и "не париться". Тогда речь идет о том, что можно назвать "псевдорезистентностью". При депрессивных симптомах в структруре РЛ, АД чаще неэффективны, т.к. здесь любая симптоматика имеет иной патогенез.
Сложный патогенез и неправильная диагностика часто приводят к неэффективности лечения.
💊✨ Тем не менее, на сегодняшний день антидепрессанты являются наиболее доказанныи эффективным методом лечения аффективных, тревожных расстройств и ОКР.
Больше о конкретных антидепрессантах будет в следующих постах🗒
Biological Psychiatry
Higher Postmortem Prefrontal 5-HT2A Receptor Binding Correlates with Lifetime Aggression in Suicide
In vivo studies find altered serotonin function associated with aggressive and suicidal
behaviors. Postmortem studies also reveal serotonergic alterations in suicide subjects
but have not reported on the relationship between aggression and the serotonin system.…
behaviors. Postmortem studies also reveal serotonergic alterations in suicide subjects
but have not reported on the relationship between aggression and the serotonin system.…
🤓 Хотелось бы чуть подробнее рассказать про этот препарат для любителей фармакологической теории 📈
Флуоксетин - первый СИОЗС, появившийся в аптеках и больничках ЕС в 1986г под коммерческим названием "Prozac". Спустя год FDA одобрило его для использования в США.
🧪 Разработкой занималась фармкомпания Eli Lilly, которая в начале ХХ века синтезировала инсулин 💉
По исследованиям (тут все не так однозначно) флу показал хорошую эффективность с лучшей переносимостью по сравнению со старыми ТЦА и ИМАО. В дальнейших исследованиях последние, все же, продемонстрировали более высокую эффективность. Флуоксетин иногда классифицируется как стимулирующий антидепрессант. Это связано с тем, что помимо ингибирования обратного захвата серотонина, метаболит флуоксетина, норфлуоксетин, также связывается с транспортером дофамин (DAT), хоть и незначительно. А вот более значимо его связывание с рецептором серотонина 2с, который отвечает за угнетение норадреналинергической передачи. Норфлуоксетин является антагонистом этого рецептора, вследствие чего повышенный уровень серотонина меньше влияет на нор-передачу. Из-за этой особенности препарат эффективен при такой симптоматике, как заторможенность, астения и апатия. Флу повышает экспрессиию нейротрофинов, благодаря чему реализуется долгосрочное терапевтияеское действие (образуются новые нейронные связи). Он нашел свое применение при депрессивных расстройствах, ОКР-спектре и нервной булимии. Иногда назначатся при тревожных расстройствах, но из-за стимулирующего эффекта, более выгодны другие СИОЗС.
🏃🏻♀Иногда флу используется не по назначению для похудения и прочих шалостей. В этом случае риск-польза не соотносятся, и это чревато неприятными последствиями.
Флуоксетин реже вызывает СИОЗС-индуцированную апатию. Значительно реже синдром отмены, чем др. СИОЗС. Это объясняется его длительным периодом Т½ (полувыведения). Он составляет от 4 до 6 суток, для норфлуоксетина - около двух недель. Но у некоторых пациентов синдром отмены, все же, возникает. Поэтому рекомендуется плавная отмена препарата.
Флу мощный ингибитор CYP2D6, поэтому может замедлять метаболизм лекарств, которые метаболизируются этим изоферментом печени.
🩸 Иные взаимодействия: все СИОЗС влияют на агрегацию тромбоцитов, из-за чего в редких случаях при сочетании с некоторыми препаратами (НПВС, антикоагулянты и пр.) могут вызывать внутренние кровотечения.
📈 Терапевтическая доза начинается с 20мг, но антидепрессивный эффект дозозависим (как и вероятность ремиссии, соответственно), поэтому многие грамотные специалисты повышают дозировку до 40-60мг, если препарат хорошо переносится (принцип максимальной/переносимой дозировки, тк эффект отсрочен, а препарат не имеет значительной токсичности).
Следующий пост про анксиолитики (тpанквилизатоpы)🧘♂
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🤔 Думаю, прежде, чем перейти к бензодиазепиновым анксиолитикам и прочим противотревожным, стоит рассказать про ГАМК (гамма-аминомаслянную киcлотy, GABA) и ГАМКергическую нейротрансмиссию в целом, через которую реализуются эффекты бензодиазепинов.
🧠 В ЦНС ГАМК играет роль основного тормозного нейромедиатора. Рецепторы ГАМК делятся на два основных типа: ГАМК-А и ГАМК-Б.
A.
ГАМК-А-рецепторы являются трансмембранными ионотропными рецепторами. Расположены на самых разных нейронах. При связывании модекулы ГАМК рецептор начинает пропускать отрицательно заряженные ионы хлора в нейрон, за счет чего реализуется торможение нейрона. ГАМК-А представляет собой белковый пентаномер (комплекс, состоящий из 5 субъединиц, см. вторую и третью картинки) и имеет различные аллостерические сайты связывания, которые являются мишенями для нейростероидов, баpбитypатов, каpбаматов, бензoдиaзeпинoв, большинства общих анестетиков, этанола и прочих соединений. Существует 19 субъединиц ГАМК-А (α1-α6, β1-β3, γ1-γ3, δ и прочие). Субъединицы образуют определённый комплекс (изоформу) с порой посередине, через которую и поступают ионы хлора. Комбинация субъед. взаимосвязана с локализацией, от чего, собственно, завясят различия в действии положительных аллостерических модуляторов (ПАМ) и агонистов ГАМК-А, которые различаются по степени сродства или его отсутствию к тем или иным субъединицам. Бензодиaзепины связываются только с изоформами, содержащими две субединицы α, две β и одну γ. ПАМ ГАМК-А повшают чувствительность рецептора к ГАМК и частоту/длительность открытия хлорного канала, но сами не активируют рецептор Определенные изоформы, в частности, содержащие α2 и α3, локализованные в некоторых отделах лимбической системы, отвечают за анксиолитический эффект соединений-лигандов (бензодиазепины, тиенодиазепины). Иные изоформы, расположенные, к примеру, на нейронах ретикулярной формации отвечают за седативный и снотворный эффекты ГАМК и искуственных лигандов. Там широко представлены изоформы, содержащие α1.
Естественно, ГАМК-А располагаются и во всех остальных отделах и структурах ЦНС. Довольно интересная роль отведена ГАМК-А в мезолимбическом пути (один из дофаминергичеких путей), который соединяет вентральную область покрышки с полосатым телом. Сигналинг через него в т.ч. опосредует подкрепление и усиливает вознаграждение.
В этой системе расположены т.н. вставочные нейроны (или интернецроны) ГАМК. При чрезмерной активации доф. нейронов, активируется интернейроны ГАМК, из которых выделяется нейромедиатор ГАМК и связывается с ГАМК-А, которые расположены на доф. нейронах. Эта роль ГАМК-А является механизмом отрицательной обратной связи (больше возбуждения – меньше возбуждения). Таким образом, ГАМК-А интернейронов ГАМК ответственны за снижение активности и в других системах и отделах ГМ. В префротнальной коре этот же механизм снижает переизбыточную глутаматергическую активнсть. Чрезмерная концентрация глутаминовой кислоты так же приводит к активации интернейронов ГАМК через расположенные на них рецепторы NMDA.
Б.
Рецепторы ГАМК-Б являются метаботропными. При воздействии на них ГАМК или экзогенных соединений-агонистов типа баклофена и фенибута, запускается каскад химических реакций, приводящий к открытию ионных калиевых каналов, которые модулируют активизацию нейрона. Некоторые исследования показали, что ГАМК-Б также модулирует активность потенциал-зависимых кальциевых каналов N-типа. Во многих структурах ГАМК-Б являеются ауторецепторами ГАМК-нейронов, и при переизбыточной активности последних, излишние уровни ГАМК приводят к связаыванию последней с ГАМК-Б, и те, в свою очередь, тормозят ГАМК-нейроны. Кстати, изначально этот тип рассматривался в качестве мишени в лечении эпи-активности, но потом выяснилось, что его активация баклофеном (лигандом-агонистом) вызывает миоклонию и большинстве случаев, способствует усилению симптоматики (препадков и пр.)
🧠 В ЦНС ГАМК играет роль основного тормозного нейромедиатора. Рецепторы ГАМК делятся на два основных типа: ГАМК-А и ГАМК-Б.
A.
ГАМК-А-рецепторы являются трансмембранными ионотропными рецепторами. Расположены на самых разных нейронах. При связывании модекулы ГАМК рецептор начинает пропускать отрицательно заряженные ионы хлора в нейрон, за счет чего реализуется торможение нейрона. ГАМК-А представляет собой белковый пентаномер (комплекс, состоящий из 5 субъединиц, см. вторую и третью картинки) и имеет различные аллостерические сайты связывания, которые являются мишенями для нейростероидов, баpбитypатов, каpбаматов, бензoдиaзeпинoв, большинства общих анестетиков, этанола и прочих соединений. Существует 19 субъединиц ГАМК-А (α1-α6, β1-β3, γ1-γ3, δ и прочие). Субъединицы образуют определённый комплекс (изоформу) с порой посередине, через которую и поступают ионы хлора. Комбинация субъед. взаимосвязана с локализацией, от чего, собственно, завясят различия в действии положительных аллостерических модуляторов (ПАМ) и агонистов ГАМК-А, которые различаются по степени сродства или его отсутствию к тем или иным субъединицам. Бензодиaзепины связываются только с изоформами, содержащими две субединицы α, две β и одну γ. ПАМ ГАМК-А повшают чувствительность рецептора к ГАМК и частоту/длительность открытия хлорного канала, но сами не активируют рецептор Определенные изоформы, в частности, содержащие α2 и α3, локализованные в некоторых отделах лимбической системы, отвечают за анксиолитический эффект соединений-лигандов (бензодиазепины, тиенодиазепины). Иные изоформы, расположенные, к примеру, на нейронах ретикулярной формации отвечают за седативный и снотворный эффекты ГАМК и искуственных лигандов. Там широко представлены изоформы, содержащие α1.
Естественно, ГАМК-А располагаются и во всех остальных отделах и структурах ЦНС. Довольно интересная роль отведена ГАМК-А в мезолимбическом пути (один из дофаминергичеких путей), который соединяет вентральную область покрышки с полосатым телом. Сигналинг через него в т.ч. опосредует подкрепление и усиливает вознаграждение.
В этой системе расположены т.н. вставочные нейроны (или интернецроны) ГАМК. При чрезмерной активации доф. нейронов, активируется интернейроны ГАМК, из которых выделяется нейромедиатор ГАМК и связывается с ГАМК-А, которые расположены на доф. нейронах. Эта роль ГАМК-А является механизмом отрицательной обратной связи (больше возбуждения – меньше возбуждения). Таким образом, ГАМК-А интернейронов ГАМК ответственны за снижение активности и в других системах и отделах ГМ. В префротнальной коре этот же механизм снижает переизбыточную глутаматергическую активнсть. Чрезмерная концентрация глутаминовой кислоты так же приводит к активации интернейронов ГАМК через расположенные на них рецепторы NMDA.
Б.
Рецепторы ГАМК-Б являются метаботропными. При воздействии на них ГАМК или экзогенных соединений-агонистов типа баклофена и фенибута, запускается каскад химических реакций, приводящий к открытию ионных калиевых каналов, которые модулируют активизацию нейрона. Некоторые исследования показали, что ГАМК-Б также модулирует активность потенциал-зависимых кальциевых каналов N-типа. Во многих структурах ГАМК-Б являеются ауторецепторами ГАМК-нейронов, и при переизбыточной активности последних, излишние уровни ГАМК приводят к связаыванию последней с ГАМК-Б, и те, в свою очередь, тормозят ГАМК-нейроны. Кстати, изначально этот тип рассматривался в качестве мишени в лечении эпи-активности, но потом выяснилось, что его активация баклофеном (лигандом-агонистом) вызывает миоклонию и большинстве случаев, способствует усилению симптоматики (препадков и пр.)
PubMed
High-threshold Ca2+ currents in rat hippocampal interneurones and their selective inhibition by activation of GABA(B) receptors…
1. Whole-cell calcium currents were recorded from visually identified inhibitory interneurones located in stratum radiatum (near the border with stratum lacunosum-moleculare) of area. CA1 in rat hippocampal slices. Current-voltage (I-V) relationships in relatively…
Интересно, что они сами употребляют перед написанием такого? Нашел на Пабмеде ВСЕГО ОДИН отчет о случае злоупотребления флуоксетином. Да, следующий пост про противотревожные ГАМКи, а потом надо отдельно обсудить деятельность наpкологичек РФ. Зарабатывают люди как могут, но ни ума, ни фантазии. Терапевтическая дозировка антидепрессанта = наpкомания... Ох уж эти забавные ребята
фельдшеры-наpкологи🥲
фельдшеры-наpкологи🥲
📕 В этом посте разберу фармакологию бeнзoдиaзепинов, больший акцент на анксиолитических препаратах этого класса. В следующий раз поговорим о социальных вопросах и проблемах, связанных с этими лекарствами.
🔹 Бензодиaзепины (BZD) - класс депрессантов ЦНС. История их начинается с 50-х годов прошлого века, когда был синтезирован хлopдиазепоксид (уже почти не используется). До этого использовали карбаматы (мепpобамат и пр.), ранее баpбитуpаты. К сожалению, было много случаев тяжелой зависимости и даже летальные исходы из-за пеpeдозиpовки (очень узкое терапевтическое окно) и на отмене, осложненной судорогами и делирием, что побудило разработать новый класс более безопасных препаратов (пepeдозировка BZD очень маловероятна, если не сочетать с другими депрессантами). Сегодня BZD используются в психиатрии в качестве анксиолитиков, снотворных и седативных средств. В неврологии при некоторых видах эпилепсии (абсансы и пр.) Нашли применение в качестве примедикации. Оказывают действие благодаря влиянию на ГАМКергическую систему. Как уже отметил в прошлом посте, ГАМК - основной тормозный нейромедиатр ЦНС. BZD являются положительными аллостерическими модуляторами ГАМК-А (их точкой приложения являются бензодиазепиновые сайты связывания). То есть, они не способны самостоятельно активировать рецептор, но повышают его чувствительность к ГАМК. Это приводит к открытию ионного канала, и под воздействием BZD больше ионов хлора поступает в нейрон, благодаря чему реализуется его торможение. Основные эффекты: противотревожный, седативный (снижение психомоторного возбуждения), снотворный, миорелаксантный и противосудорожный, иногда амнестический (полезен при различных мед. процедурах).
BZD успешно применяются при паническом расстройстве, не поддающемся лечению терапевтическими средствами типа СИОЗС, но самое распространенное применение (первая линия по любым гайдлайнам) - "прикрытие" захода на терапию АДами при ГТР, том же ПР и прочих, т.к. в начале АДы часто проявляют анксиогенное действие. Незаменимы они при тяжелом синдроме отмены алкоголя, и эта группа препаратов наиболее эффективна в предотвращении алкогольного делирия, смертельно опасного состояния (в тч для окружающих🙃).
🔸 При правильном назначении BZD не особо часто вызывают зависимость, и здесь надо понимать, что подразумевается. В МКБ-10 синдром зависимости имеет четкие критерии, их 6. Необходимо минимум 3 для постановки. Напрягают чрезмерные опасения врачей в плане назначения и даже полный отказ использования этих ЛС в своей практике (мpaкобесие monent, во второй части обзора будет разбор этого явления). Низкий потенциал зависимости связан с "мягким" влиянием на рецепторы ГАМК (в отличие тех же карбаматов, которые хуже купировали тревогу, но быстрее вызывали потенциал СО), а т.к. этот сегмент ГАМК-нейротрансмиссии весьма инертен, десенсибилизация рецепторов, приводящая к росту толерантности и потенциалу СО, весьма медленная. Но есть и обратная сторона медали: иногда наблюдается долгий (месяцы) постострый СО. Стоит отметить, что клɔназепам чаще всего не стоит использовать в качестве противотревожного. Препарат в качестве анксиолитика у многих весьма средненький, а вот противосудорожная активность очень сильная (соответственно, несмотря на его средний период Т½, сильнее и быстрее возникает потенциал СО, выше риск осложнения судорогами).
✅ Как итог, хотелось бы отметить, что правильное назначение грамотным врачом сильно снижает риски использования BZD. Врач должен осуществлять своего рода манитоинг на выяление злоупотребления назначенными препаратами. BZD действительно незаменимы при многих психопатологиях, особенно в начале лечения другими ЛС.
Надеюсь, информация будет полезна,
особенно врачам
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🫣 ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗА 😵💫
📖 Немного истории.
Вялотекущая шизофрения (ВШ), она же малопрогредиентная - диагноз, введенный в оборот в СССР академиком Андреем Снежневским в 60-х годах (ранее это состояние рассматривалось как возможное в США и других странах), были значительно расширены границы ее диагностики, что привело к гипердиагностики шизофрении, вытекающей отсюда полипрогмазии и злоупотреблениям в советской психиатрии. Позже различные формы ВШ, подтипы были добавлены/продвигались в т.ч. академиком Анатолием Смулевичем, его учениками и сторонниками Московской школы психитрии. В частности, неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения, психопатоподобная, "бедная симптомами" шизофрения и пр. Вялая шиза была в совесткой адаптации МКБ-9, Ее смогли пропихнуть в 10-й пересмотр МКБ, принятый в РФ в 1999г.
👨⚕ Теперь непосредственно к диагнозу. Перечисленные формы в МКБ-10 перечислены в качестве подтипов шизотипического расстройства (ШТР, F21). Видимо, кто-то не позволил разгуляться и пропихнуть в F20. Неврозоподобная - F21.3, психопатоподобная - F21.4, подтипы ШТР (документ под постом).
Критерии:а их нет . Специфических, закрепленных в адаптированном актуальном пересмотре. Есть критерии ШТР, а дальше - куча статей на сайте НЦПЗ, диссертаций и тп, где предлается все, что кажется здесь уместным российским шизофренологам. "Необычные", вычурные страхи, дизорганизация мышления, диссоциативные симптомы (дереализация, деперсонализация). В общем, все, что свойственно людям с ШТР и прочими диагнозами.
❔️ Получается, к вялой шизе можно относиться как к синониму ШТР? Нет, и вот почему: критерии расширены до таких масштабов, что неврозо- и какая-либо-подобная шиза = почти любое психическое рас. Диссоциативные расстройства, ШТР, РЛы. По словам Смулевича, достаточно наблюдать апатию и астению у пациента, чтобы заподозрить шизофренический дефект. ( https://www.youtube.com/live/jzrW-S9PdME?feature=shared ).
Дело в том, что дефект формируется после психоза при условии отсутствия срочной купирующей терапии или многократные рецидивы, возникает вследвие в т.ч. деградации определеных дофаминергических структур ГМ, которые отвечают за мотивацию и побуждение. Но к адептов ВШ шизофренический дефект (следствие), развивается до появления продуктивной симптоматики (причины), обусловленной чрезмерной дофаминергической активностью. То есть, симптомы непсихотического регистра (по-старому, невротического), наблюдающиеся при многих растройствах, включая ОКР, ГТР, фобии, аффективные расстройства, интерпретируются как негативная шизосимптоматика. Такие интерпретации транслируют многие ученики Московской школы психитрии, включая Иванова Станислава Викторовича, доктора наук, известного ученика самого Смулевича. Например, тяжелое течение ГТР и агорафобии, в его понимании является проявлением вялотекущей. Критерием является также резистентность к лечению в т.ч. тревожных расстройств. Так считают некоторые российские психиатры, включая Иванова ( https://youtu.be/0JRk8dsh0Wk?feature=shared ). Учитывая, что самые новые АД (СИОЗС(Н)) приводят к ответу в 50-60+ % ремиссии при том же БДР ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17194261/ ), можно заподозрить, что как минимум 50% страдают ВШ.
🔹️ Стоит отметить, что в устаревшей МКБ-10 есть диагноз "простой тип шизофрении", F20.6, при котором не наблюдается психотической симптоматики, но развивается волевой дефект. Но этот дигноз, если и встречается, то крайне редко и вызывает много споров о его валидности. Диагноз был включен в DSM-2, но в остальных пересмотрах его не было. Лишь в DSM-4 простой тип шизофрении включили в приложение предполагаемой категории простого деградирующего расстройства.
💁🏻♂ Все же, есть врачи, которые не спешат ставить диагноз при депрессии и даже РЛ, хоть и свято в него верят. Но в этом случае симтомы ШТР все равно часто интерпретируются как вялотекущая.
📖 Немного истории.
Вялотекущая шизофрения (ВШ), она же малопрогредиентная - диагноз, введенный в оборот в СССР академиком Андреем Снежневским в 60-х годах (ранее это состояние рассматривалось как возможное в США и других странах), были значительно расширены границы ее диагностики, что привело к гипердиагностики шизофрении, вытекающей отсюда полипрогмазии и злоупотреблениям в советской психиатрии. Позже различные формы ВШ, подтипы были добавлены/продвигались в т.ч. академиком Анатолием Смулевичем, его учениками и сторонниками Московской школы психитрии. В частности, неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения, психопатоподобная, "бедная симптомами" шизофрения и пр. Вялая шиза была в совесткой адаптации МКБ-9, Ее смогли пропихнуть в 10-й пересмотр МКБ, принятый в РФ в 1999г.
👨⚕ Теперь непосредственно к диагнозу. Перечисленные формы в МКБ-10 перечислены в качестве подтипов шизотипического расстройства (ШТР, F21). Видимо, кто-то не позволил разгуляться и пропихнуть в F20. Неврозоподобная - F21.3, психопатоподобная - F21.4, подтипы ШТР (документ под постом).
Критерии:
❔️ Получается, к вялой шизе можно относиться как к синониму ШТР? Нет, и вот почему: критерии расширены до таких масштабов, что неврозо- и какая-либо-подобная шиза = почти любое психическое рас. Диссоциативные расстройства, ШТР, РЛы. По словам Смулевича, достаточно наблюдать апатию и астению у пациента, чтобы заподозрить шизофренический дефект. ( https://www.youtube.com/live/jzrW-S9PdME?feature=shared ).
Дело в том, что дефект формируется после психоза при условии отсутствия срочной купирующей терапии или многократные рецидивы, возникает вследвие в т.ч. деградации определеных дофаминергических структур ГМ, которые отвечают за мотивацию и побуждение. Но к адептов ВШ шизофренический дефект (следствие), развивается до появления продуктивной симптоматики (причины), обусловленной чрезмерной дофаминергической активностью. То есть, симптомы непсихотического регистра (по-старому, невротического), наблюдающиеся при многих растройствах, включая ОКР, ГТР, фобии, аффективные расстройства, интерпретируются как негативная шизосимптоматика. Такие интерпретации транслируют многие ученики Московской школы психитрии, включая Иванова Станислава Викторовича, доктора наук, известного ученика самого Смулевича. Например, тяжелое течение ГТР и агорафобии, в его понимании является проявлением вялотекущей. Критерием является также резистентность к лечению в т.ч. тревожных расстройств. Так считают некоторые российские психиатры, включая Иванова ( https://youtu.be/0JRk8dsh0Wk?feature=shared ). Учитывая, что самые новые АД (СИОЗС(Н)) приводят к ответу в 50-60+ % ремиссии при том же БДР ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17194261/ ), можно заподозрить, что как минимум 50% страдают ВШ.
🔹️ Стоит отметить, что в устаревшей МКБ-10 есть диагноз "простой тип шизофрении", F20.6, при котором не наблюдается психотической симптоматики, но развивается волевой дефект. Но этот дигноз, если и встречается, то крайне редко и вызывает много споров о его валидности. Диагноз был включен в DSM-2, но в остальных пересмотрах его не было. Лишь в DSM-4 простой тип шизофрении включили в приложение предполагаемой категории простого деградирующего расстройства.
💁🏻♂ Все же, есть врачи, которые не спешат ставить диагноз при депрессии и даже РЛ, хоть и свято в него верят. Но в этом случае симтомы ШТР все равно часто интерпретируются как вялотекущая.
YouTube
Пси-Лекторий. Академик Смулевич о шизофрении
14-12-2017 18:00
Академик А.Б. Смулевич - легенда отечественной психиатрии, ему известны ее таинственное прошлое и современные реалии. Поговорим о самом непонятном и нежеланном диагнозе - шизофрении. Как на неё смотрели ученые разных эпох? Это болезнь, синдром…
Академик А.Б. Смулевич - легенда отечественной психиатрии, ему известны ее таинственное прошлое и современные реалии. Поговорим о самом непонятном и нежеланном диагнозе - шизофрении. Как на неё смотрели ученые разных эпох? Это болезнь, синдром…